Heft 1 - 1998

Psychotherapie und Pharmakotherapie
Thomas Bronisch und Serge K.D. Sulz

Die Kostenerstattung in der Psychotherapie - Ein Wegbereiter des Psychotherapiegesetzes
Paul Kochenstein und Siegfried Höfling

Schlüsselwörter: Kostenerstattung - Psychotherapeutengesetz - psychologische Psychotherapie

Zusammenfassung:
Es wird auf die historische Entwicklung des Kostener-stattungsverfahrens bis zur Verabschiedung des Psycho-therapeutenesetzes eingegangen. Dabei wird betont, daß es ein zehnjähriges intensives Bemühen der Psychologenschaft bedurfte, um schließlich die gesetzliche Absicherung des psychologischen Psychotherapeuten als Heilberuf zu erreichen. Nach mehr als zehnjährigem, auch vielmals gerichtlichem Streit zwischen Ärzte- und Psychologenschaft um die Rechtmäßigkeit psychologischer Psychotherapie war gerade das höchste Gerichtsurteil, das die Unrechtmäßigkeit bestätigte, letztendlich der stärkste Katalysator der Gesetzgebung. Statt dem Verbot kam es zum Gesetz. Nun werden Psychologen und Ärzte gemeinsam und gleichberechtigt die Kassenversorgung psychisch und psychosomatisch erkrankter Menschen übernehmen und sich auch in einer einzigen Vereinigung (der KV) zusammensetzen und diese gemeinsame Aufgabe zusammen anpacken.

Qualitätskriterien der Psychotherapie - Ausbildung
Serge K.D. Sulz

Schlüsselwörter: Psychotherapie-Ausbildung - Qualitätskriterien - Psychotherapie-Curriculum

Zusammenfassung:
Es werden Qualitätskriterien definiert, anhand derer die psychotherapeutische Ausbildung gemessen werden kann. Ergebnis dieser Prüfung ist ein erhebliches Praxisdefizit und ein Mangel an medizinischem Basiswissen in der psychologischen Psychotherapie-Ausbildung sowie das Fehlen des zweiten anerkannten Psychotherapieverfahrens, weshalb die Kompetenz zur Differentialindikation nicht erworben werden kann. Die ärztliche Psychotherapie-Ausbildung weist einen massiven Theoriemangel auf - sowohl in Psychologie als auch in Theorie der Psychotherapie. Zudem fehlt eine ausreichende klinikexterne Kontrolle der tatsächlichen Durchführung der Psychotherapie-Ausbildung. Die praktische Umsetzung ist in beiden Ausbildungsgängen unzureichend angelegt. So fehlen Beobachtung, Cotherapie, Live-Supervision und Evaluation von Therapien in der Ausbildung. Es werden Möglichkeiten aufgezeigt, diese Mängel zu beheben.

Prävalenz der Adipositas in einer analytisch orientierten psychosomatischen Fachklinik und Behandlungsergebnisse durch psychosomatische Rehabilitation
Teil I: Prävalenzdaten und kurzfristige Therapieergebnisse
Jürgen Schmidt • Gerhard Schmid-Ott • Friedhelm Lamprecht

Schlüsselwörter: Adipositas -Psychosomatische Rehabilitation - analytisch orientierte Fachklinik - Gewichtsver-änderungen

Zusammenfassung:
Untersucht wird zunächst die Prävalenz der Adipositas in einer psychosomatischen Fachklinik, welche nach dem Body-Mass-Index klassifiziert wird (BMI). In einem Beobachtungszeitraum von sieben Jahren (n = 11275) zeigt sich, daß bei Aufnahme 48,9 % der Patienten ein Übergewicht (BMI ž 25) und 13,7 % eine behandlungsbedürftige Adipositas (BMI ž 30) aufwiesen. Die beobachteten kurzfristigen Gewichtsveränderungen sind von mittlerer Größe (durchschnittlich minus 4,97 kg, sd = 4,38 kg). Im 2. Teil der Veröffentlichung “Ergebnisse von Verlaufsstudien” (Schmidt et al. 1998) wird die Frage, inwieweit die Gewichtsabnahmen während der stationären Behandlung katamnestisch stabil bleiben, anhand von zwei Ergebnisuntersuchungen (ngesamt = 67) unter Einschluß einer Einjahreskatamnese differenziert evaluiert und dargestellt.

STATIONÄRE THERAPIE VON BORDERLINE-STÖRUNGEN
NACH EINEM PSYCHODYNAMISCH - INTEGRATIVEN ANSATZ - Das Grönenbacher Modell
Achim Votsmeier

Schlüsselwörter: Borderline-Persönlichkeitsstörung - Strukturelle Störung - Stationäre Psychotherapie - Methodenintegration

Zusammenfassung:
Der hier beschriebene stationäre Ansatz zur Behandlung von Borderline-Störungen orientiert sich an einem Entstehungsmodell struktureller Störungen, das die Bedeutung kumulativer traumatischer Beziehungserfahrungen hervorhebt. Der Behandlungsrahmen und das Behandlungsmodell einschließlich der Diagnostik, der multimodalen therapeutischen Maßnahmen und der besonderen Erfordernisse der therapeutischen Beziehung werden dargestellt. Die auf spezifische Therapieziele abgestimmten drei Phasen des Therapieprozesses werden theoretisch geschildert und an einem Fallbeispiel illustriert. Nach der Darstellung empirischer Ergebnisse zur Evaluation des Behandlungskonzepts werden Gemeinsamkeiten und Unterschiede zur stationären Anwendung der „Dialektisch-Behavioralen-Therapie“ (DBT) nach Linehan diskutiert.

INTERAKTIONSBEZOGENE FALLARBEIT
IN KOGNITIV-VERHALTENSTHERAPEUTISCHEN GRUPPEN
JÜRGEN GRÜNBAUM, WOLFRAM KINZE, BEATE SCHMIDT

Schlüsselwörter: Interaktionsbezogene Fallarbeit - Weiterbildung - Qualitätssicherung

Zusammenfassung:
Interaktionsbezogene Fallarbeit in kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppen ist seit der neuen Rahmenweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer für die pschiatrischen Facharztgruppen, die den Schwerpunkt Verhaltenstherapie im Rahmen ihrer psychotherapeutischen Weiterbildung wählen, zu einem geforderten Ausbildungsinhalt neben der Ausbildungssupervision geworden. Im Artikel wird ein strukturelles Konzept zur Diskussion gestellt, das aus der praktischen Tätigkeit mit Fallarbeitsgruppen entwickelt wurde. Gleichzeitig ist mit diesem Vorgehen ein Vorschlag zur Qualitätssicherung in der Verhaltenstherapie verbunden.

Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörung - eine empirische Untersuchung der VDS - Persönlichkeitsskalen
Serge K.D. Sulz, Ute Gräff-Rudolph, Christian Jakob

Schlüsselwörter: Persönlichkeit - Persönlichkeitsstörung - Persönlichkeitsfragebogen - Persönlichkeits-Interview

Zusammenfassung:
Anliegen dieser Studie war die empirische Untersuchung der VDS-Persönlichkeitsskalen. Sie erfassen Selbstunsicherheit, Dependenz. Zwanghaftigkeit, passive Aggressivität, Histrionie, Schizoidie, Narzißmus und emotionale Instabilität (Borderline) entsprechend den DSM-III-R-Definitionen. Die 8 Skalen haben mittlere bis sehr gute innere Konsistenz und insbesondere in der Interviewform niedrige Interkorrelationen. Sie sind in ihren testtheoretischen Kennwerten vergleichbar mit faktorenanalytisch gewonnenen Skalen im klinischen Bereich. Die Übereinstimmung der Selbstbeurteilung durch Fragebogen mit der Interviewerform war gut, so daß auf eine Datenerhebung mit zeitaufwendigen Interviews verzichtet werden kann. Die 8 VDS-Persönlichkeitsskalen eignen sich zur Differenzierung von Diagnosegruppen (Depression, Panik/Agoraphobie, soziale Angst, Migräne). Insgesamt zeigen sich die VDS-Persönlichkeitsskalen als geeignetes Instrument bei ambulanten Psychotherapie-Patienten als Eingangsdiagnostik zur Erfassung von dysfunktionalen Persönlichkeitsanteilen.

MEDIZINHISTORISCHE UND WISSENSCHAFTSTHEORETISCHE
CHARAKTERISTIKA DER MODEREN PSYCHOPHARMAKOLOGIE
MATTHIAS M. WEBER

Schlüsselwörter: Geschichte der Psychiatrie - Geschichte der Psychopharmakologie - Serendipity

Zusammenfassung:
Die moderne Psychopharmakologie gehört in der psychiatrischen Behandlungspraxis zu den am besten etablierten Therapieverfahren. Dennoch wird sie in der Öffentlichkeit häufig kontrovers diskutiert. Die Berücksichtigung ihrer historischen Entwicklung kann erheblich dazu beitragen, ihren theoretischen Hintergrund und damit ihre Möglichkeiten realistisch einzuschätzen. Nicht wenige Experten schreiben die Entdeckung neuer Psychopharmaka häufig dem Zufall der sogenannten "serendipity" zu; auch für die Entwicklung psychopharmakologischer Behandlungskonzepte sind jedoch stets die ideengeschichtlichen Rahmenbedingungen der jeweiligen medizinischen Epoche entscheidend. Obwohl die arzneiliche Behandlung psychopathologischer Auffälligkeiten seit der Antike praktiziert wurde, beginnt die moderne Psychopharmakologie mit dem naturwissenschaftlichen Wandel der Heilkunde um 1850. Die 1869 erfolgte Einführung von Chloralhydrat, des ersten vollsynthetischen Sedativums, enthält bereits alle Merkmale, die bis heute für das Verständnis psychopharmakologischer Innovationen wichtig sind. Dazu zählen etwa die entscheidenden Einflüsse der organischen Chemie, der Anästhesie, aber auch der klinisch-kasuistischen Beobachtung und der pharmazeutisch-chemischen Industrie.

ZUR WIRKSAMKEIT VON PSYCHOTHERAPIE BEI DEPRESSIONEN
MARTIN HAUTZINGER

Schlüsselwörter: unipolare Depression - kognitive Verhaltenstherapie - Interpersonale Psychotherapie - Effektivität - Schweregrad einer Depression - Kombination mit Antidepressiva

Zusammenfassung:
Diese Übersichtsarbeit befaßt sich mit der Frage der Wirksamkeit von Psychotherapie bei Depressionen. Dazu werden ausgewählte qualifizierte Studien referiert und in ihren Befunden dargestellt. Aufgrund dieser Übersicht läßt sich sagen, daß mit der kognitiven Verhaltenstherapie und der Interpersonalen Psychotherapie zwei effiziente psychologische Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, die offensichtlich bei unterschiedlich schwer depressiven Patienten einsetzbar sind. Die Kombination der Psychotherapien mit einer Pharmakotherapie zeigt keine meßbaren zusätzlichen Effekte. Die Vorteile der Psychotherapie werden in der Katamnese erst deutlich. Abschließend werden weiterführende bzw. klärungsbedürftige Forschungsfragen dargestellt.

Zur Interaktion von Pharmakotherapie und psychodynamischer Psychotherapie bei Patienten mit depressiven Störungen
H.P. Kapfhammer

Schlüsselwörter: Psychodynamische Therapie - Psychopharmakotherapie - Kombinationsbehandlung

Zusammenfassung:
Pharmakologische und psychotherapeutische Ansätze sind in der Behandlung eines depressiven Patienten sehr wohl zu integrieren. Dies trifft auch für die psychodynamische Psychotherapie zu. Bewußte und unbewußte Bedeutungsver-schiebungen, die sich mit der Einführung von Medikamenten ergeben, müssen in typischen Übertragungs- und Gegenübertragungsmustern systematisch reflektiert werden. Depressive Typologie und depressiver Verarbeitungsmodus eines Patienten geben hierzu wichtige Hinweise, wie ein individueller Patient emotional auf den Parameter ”Medikation” reagieren kann. Spezielle Fragen ergeben sich, wenn die Kombinationsbehandlung durch eine institutionalisierte Aufteilung in einen Psychotherapeuten und einen Pharmako-therapeuten erfolgt.

Vorbemerkungen zum Schwerpunktthema Psychosomatik des Brustrkebses
Almuth Sellschopp

Somatische Aspekte des Brustkrebses
Christoph Lindner

Schlüsselwörter: Brustkrebs / Mamma-Karzinom - Onkologie - Gynäkologie

Zusammenfassung:
Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung der Frau mit einer Inzidenz von 7 - 10 % in den westlichen Ländern. Ätiologisch spielen nach heutigen Erkenntnissen sowohl endogene Faktoren (genetische Disposition, hormonelles Milieu) als auch exogene Noxen (Ernährung, Umweltfaktoren) eine Rolle. In der Diagnostik des Mammakarzinoms sind der klinische Befund und die Mammographie entscheidend. Bei der primären operativen Therapie wird je nach individuellem Befund ein brusterhaltendes Vorgehen (großzügige Tumorektomie und Bestrahlung der erhaltenen Brust) oder eine Mastektomie gewählt. In beiden Fällen erfolgt zusätzlich eine Entfernung der axillären Lymphknoten. Darüber hinaus wird häufig eine adjuvante Systemtherapie der Operation angeschlossen. Eine Besonderheit des Mammakarzinoms liegt in seiner oft vorhandenen Hormonabhängigkeit. Es können daher neben Chemotherapeutika auch endokrine Therapieschritte zur Anwendung kommen. Hat ein Mammakarzinom Fernmetastasen ausgebildet, so ist eine Heilung nicht mehr möglich. Bei der palliativen Therapie des Mammakarzinoms kommen in der Abhängigkeit der vorliegenden Befunde hormonelle Therapieschritte und Zytostatika zum Einsatz, wobei die Erhaltung der Lebensqualität der Patientin eine entscheidende Richtgröße darstellt.

Sozialpädagogische Aspekte im Umgang mit Mammakarzinompatientinnen
Jutta Schüßler

Schlüsselwörter: Brustkrebs -Sozialarbeit - psychosoziale Unterstützung- sozialrechtliche Beratung

Zusammenfassung:
Die Diagnose Brustkrebs stürzt die betroffenen Frauen in eine Lebenskrise. Sie hat Auswirkungen sowohl auf ihre physische und psychische Integrität, als auch auf ihre sozial und ökonomisch konstituierte Lebenssituation.
Professionelle Sozialarbeit beinhaltet die psychosoziale Unterstützung und Begleitung der Mammakarzinompatientinnen (z.B. Krisenintervention, Paar- und Familiengespräche, kontinuierliche Gesprächs- und Entspannungsgruppen), die sozialrechtliche Beratung (z.B. Schwerbehindertenausweis, berufliche Rehabilitation, häusliche Krankenpflege) und konkrete Hilfe bei der Durchsetzung der daraus abgeleiteten Ansprüche. Diese beiden Aspekte sozialpädagogischen Handelns ermöglichen eine ganzheitliche Betrachtungsweise und Hilfestellung bei der Bewältigung der Krankheit und der durch sie aufgebrochenen Lebenskonflikte. Ziel ist es, die betroffenen Frauen zu unterstützen, in größtmöglicher Selbstbestimmung, eine Lebensform zu finden, die lebbar und sinnvoll ist und ihrer individuellen Lebensqualität gerecht wird.

Die Psychosomatik des Brustkrebses als Co-Karzinogen
Reinhold Schwarz

Schlüsselwörter: Krebspersönlichkeit - Krankheitsverhalten - coping

Zusammenfassung:
Ohne zwischen unterschiedlichen Krankheitsbildern zu differenzieren, die unter dem Sammelbegriff “Krebs” zusammengefaßt sind, wird ein Stereotyp, die sogenannte Krebspersönlichkeit, als wesentliche Krankheitsursache betrachtet, vor allem auch für das Mammakarzinom. Als zentrale Merkmale gelten: depressive Stimmungslage, soziale Überangepaßtheit, gehemmter Ausdruck von Gefühlen und Bedürfnissen, reduzierte Aufmerksamkeit körperlichen Symptomen gegenüber, u.a.m.. In einer präbioptischen Studie wurde an 230 Frauen mit einer Tumorerkrankung der Brust die Theorie einer psychosomatischen Krebsätiologie durch die Beantwortung der folgenden Fragen überprüft: Sind die fraglichen psychischen Auffälligkeiten Ausdruck einer vorauslaufenden Persönlichkeitsstörung oder stellen sie Reaktionen auf die Erkrankung dar? Lassen sich Auffälligkeiten im präventiven Verhalten nachweisen, und gibt es spezifische Unterschiede in der Symptomaufmerksamkeit?
Durch einen quasi-experimentellen Forschungsansatz gelang es, den konfundierenden Einfluß der persönlichen Krankheitserwartung auf das psychische Befinden von dem Effekt der tatsächlichen Erkrankung zu trennen. Dadurch konnte nachgewiesen werden, daß die psychischen Phänomene bei Krebskranken als Folge der Erkrankung zu verstehen sind und nicht als Ursachenfaktoren gelten können, auch nicht im Sinne einer Co-Karzionogenese.

Psychosoziale Begleitung von Patienten mit Brustkrebs aus der Sicht des Klinikers
Eberhard Aulbert

Schlüsselwörter: Lebensqualität - Symptomkontrolle - Krankheitsbewältigung - Selbstwertgefühl - Aufklärung - Trauerbegleitung

Zusammenfassung:
Bei schwerkranken Krebspatienten stimmt die individuelle Lebenszufriedenheit oftmals nicht mit dem tatsächlichen Krankheitsverlauf überein. Das subjektive Krankheitserleben und die subjektive Wertung der unabänderlichen Behinderungen bestimmen entscheidend die Krankheitsverarbeitung und -bewältigung und damit die Lebensqualität. Somit ist die Lebensqualität “die bestmögliche Lebensentfaltung eines Menschen in der ihm durch die Tumorerkrankung, die Therapie oder deren Folgezustände auferlegten Begrenztheit”.
Lebensqualität verändert sich im Verlauf einer progredienten Krebserkrankung. Die individuelle Erfahrung des Betroffenen mit seinem eigenen (progredienten) Krankheitsverlauf stellt daher einen weiteren wesentlichen Faktor dafür dar, was er als Lebenqualität empfindet.
Lebensqualität ist eine dem eigenen Lebensentwurf entsprechende Daseinsausfüllung. Offensichtlich stört gerade ein Mißverhältnis zwischen dem, was der Patient für möglich hält und seiner tatsächlichen Realsituation die Lebensqualität ganz besonders. Je größer die Abweichung von ihm empfunden wird, desto schlechter ist seine Lebensqualität. Die von dem Patienten erlebte Lebensqualität kann daher auf zwei Wegen verbessert werden:
• durch eine Verbesserung seiner aktuellen Situation (Behandlung von Beschwerden, Rehabilitation von krankheits- und therapiebedingten Behinderungen)
• oder durch eine realistische Korrektur (Adaption) seiner Erwartungen durch Unterstützung bei der Akzeptanz unabänderlicher Beschwerden und Behinderungen (Hilfe und Unterstützung bei Krankheitsverarbeitung und Krankheitsbewältigung)
Eine wirksame und konsequente Behandlung quälender Symptome ist die wesentlichste Voraussetzung für eine Lebensqualität im Angesicht einer unheilbaren chronisch fortschreitenden Erkrankung. Ungenügend behandelte Schmerzen und Symptome stellen ein wesentliches Hindernis für die Krankheitsverarbeitung dar.
Die Hilfe bei der Krankheitsverarbeitung und Krankheitsbewältigung durch den Patienten ist das wesentlichste Ziel psychosozialer Betreuung. Eine Akzeptanz der Erkrankung, ihrer unabänderlichen Folgen und des absehbaren Sterbens ist nur bei weitgehender Beschwerdefreiheit realisierbar. Die Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung und -bewältig-ung beinhaltet im wesentlichen die Bearbeitung von Verlusten, die Hilfe bei notwendigen Verzichtsleistungen und den Beistand bei der Trauerarbeit.
Eine der schlimmsten Folgen einer unheilbaren Krebserkrankung ist der Abbau des Selbstwertgefühls durch die Erkrankung und die damit verbundenen Behinderungen. Folgende Möglichkeiten einer Hilfestellung zur Verhinderung dieses Abbaus des Selbstwertgefühls sind von Bedeutung und werden im einzelnen besprochen:
- Eine sorgfältige, ausgewogene Aufklärung
- Anbieten einer einfühlsamen Beziehung
- Abbau von Ängsten
- Aufzeigen von Ansatzpunkten für Hoffnung
- Psychosoziale Unterstützung
- Psychotherapeutische Hilfen
- Trauerbegleitung

Die Psychosomatik des Brustkrebses aus der Sicht des Therapeuten
Monika Keller

Schlüsselwörter: Brustkrebs - psychosoziale Belastung - Krankheitsverarbeitung - Psychotherapie - Angst - Depression

Zusammenfassung:
Psychosoziale Interventionen verbessern nachweislich die Lebensqualität von Brustkrebspatientinnen in allen Krank-heitsstadien. Einzel- und Gruppeninterventionen, kognitiv-behaviorale sowie supportive Verfahren verringern krankheits- und behandlungsbedingte Belastungen, Angst, Depressivität und verbessern die Verträglichkeit von Strahlen- und Chemotherapie. Auswirkungen auf den somatischen Verlauf der Krebserkrankung, etwa auf die Überlebensdauer sind bisher nicht bewiesen. Psychosoziale Betreuung im medizinischen Akutbereich erfolgt in enger Kooperation mit den medizinischen Betreuern; sie umfaßt deren Beratung und Supervision neben direkter Patientenbetreuung und erfordert die flexible Anpassung therapeutischer Verfahren an aktuelle Probleme und institutionelle Gegebenheiten. Bei Patientinnen mit hohem psychosozialen Risiko ist die Indikationsstellung zu psychotherapeutischer Behandlung erforderlich. Die Einbeziehung von Partner und Familie trägt ihrer Doppelrolle zwischen eigener Belastung und wichtigster Quelle sozialer Unterstützung Rechnung. Psychodynamische Elemente können erfolgreich in ein supportives Therapiekonzept integriert werden.

Psychotherapie-Repetitorium zum Sammeln: Falldokumentationsleitfaden. Tiefenpsychologische Psychotherapie
Serge K.D. Sulz

Buchrezension: H.J. Kern: Einzelfallforschung. eine Einführung für Studierende und Praktiker
Serge K.D. Sulz

Themenheft : Psychosomatik des Bruskrebses