Heft 1 - 2001

Themenheft : Dissoziative Störungen

Editorial: Integration oder Interaktion?
Thomas Bronisch und Serge K. D. Sulz

Zusammenfassung:
Wir freuen uns, einen von Annelise Heigl-Evers redaktionell betreuten Themenschwerpunkt zur Interaktionellen Methode in diesem Heft veröffentlichen zu können. Dabei handelt es sich um einen der wichtigsten und am systematischsten erarbeiteten Ansätze zur Behandlung "früh gestörter", d. h. strukturell gestörter Patienten, deren Anteil in den psychotherapeutischen Kliniken und Praxen ständig zunimmt. Er ist ein Zeichen der Fruchtbarkeit und Lebendigkeit psychoanalytischer Therapieforschung und -praxis. Der Interaktionsprozess steht im Mittelpunkt dieses therapeutischen Ansatzes. Auf diese Weise wird der Indikationsbereich psychoanalytischer Verfahren stabilisiert und erweitert. Es wird schwerer, sie durch andere Verfahren zu ersetzen. Es wäre wünschenswert, wenn er in die Ausbildung an psychoanalytischen Instituten Eingang finden würde. Andere interaktionelle bzw. interpersonelle Ansätze erzeugen eine Bewegung der Psychotherapie in Richtung Intgegration. Bereits Sullivans interpersoneller Ansatz öffnete das Spektrum tiefenpsychologischen Fallverständnisses erheblich. Auf ihn berufen sich einerseits Klerman, Weisman und Rounsaville mit ihrem Interpersonellen Ansatz der Psychotherapie der Depression (IPT), eindeutig eine psychodynamische und interpersonelle Perspektive einnehmend. Andererseits leitet auch Lorna Smith Benjamin ihre Interpersonelle Diagnose und Therapie der Persönlichkeitsstörungen von Sullivan ab, während sie zugleich auf umfangreicher empirischer Forschung basiert. Grawes Interaktionelle Verhaltenstherapie, aus deren Bezeichnung mittlerweile der Begriff Verhalten verschwand, nähert sich thematisch und methodisch diesen Ansätzen. Auch Fiedler bewegt sich über die Betonung der Interaktion von der Verhaltenstherapie zu einem interaktionellen integrativen Vorgehen in der psychotherapeutischen Behandlung. Funktionale und Strategische Ansätze in der Verhaltenstherapie (Linehan, Hayes, Jacobson, Kohlenberg, Alexander) haben seit vielen Jahren die Interaktion als Angriffspunkt ihrer therapeutischen Arbeit gewählt. Die interaktionelle Bedeutung des Verhaltens in der zwischenmenschlichen Beziehung, seine Funktion im Beziehungsgefüge ist Gegenstand der psychodiagnostischen Untersuchung und der psychotherapeutischen Intervention. Oft zeigt das berichtete Ergebnis des Fallverständnisses nur noch sprachliche Unterschiede. Der gemeinsame Nenner ist dann größer als die Unterschiede. Also ist über die Analyse der Interaktionen eine Integration der Sichtweisen erfolgt. Die Therapien haben sich in einem noch nie da gewesenen Ausmaß aufeinander zu bewegt. So sehr, daß es wichtig wird, die Unterschiede zu betonen. Und das fällt nicht schwer, wenn man das therapeutische Vorgehen betrachtet. Da wird das Treffen der Standpunkte zu einer Begegnung von Billardkugeln. Zuerst bewegen Sie sich aufeinander zu und dann den Gesetzen der Physik folgend weit voneinander weg. Man stelle sich doch nur zwei Kugeln vor, die aufeinandertreffen und dann ruhig nebeneinander in die gleiche Richtung weiter rollen. Also doch mehr Interaktion als Integration. Hans-Peter Kapfhammer hat die Redaktion des Themenschwerpunkt Dissoziative Störungen. In vier Artikeln wird von ihm und seinen Mitautoren ein sehr differenziertes Bild dieses Themas gezeichnet. Zunächst wird in das Konzept und die Geschichte der Dissoziation eingeführt. Dann wir die Dissoziation in Zusammenhang mit Persönlichkeitsstörungen erörtert. Im weiteren wird unter neurobiologischer Perspektive Dissoziation und Trauma verknüpft. Und zuletzt wird die schwierige Unterscheidung von echten dissoziativen und organischen Ströungen diskutiert. Joachim Weber schreibt über die forensisch-psychiatrische Begutachtung von Fällen mit dissoziativen Erscheinungen. Vor diesen beiden Themenbereichen findet sich eine Arbeit über Psychotherapie und Werte, ein Thema, das in der Geschichte der Psychotherapie immer am Rande geblieben ist. Dies mag an der stets emanzipatorischen Zielrichtung der Psychotherapie als Befreiung vom falschen Joch einengender Fesseln gelegen haben. Unsere Gesellschaft verwendet diese aber kaum mehr zur Beruhigung der Bevölkerung. Zunehmend kommen Menschen zur Psychotherapie, die unter hedonistisch und individualistisch ausgerichteten Eltern groß wurden und denen Sinn, Vision und Wertorientierung fehlt. Hier kann Therapie die Funktion haben, eine Entwicklung von der Bedürfnisorientierung über die Beziehungsorientierung zur Wertorientierung zu fördern. Wie bei der Betrachtung der interaktionellen Ansätze beschrieben sind wir Psychotherapeuten gegenwärtig bei einer beziehungsorientierten Zieltaxonomie angekommen. Vielleicht gehört dem Thema Wert die Zukunft.

Persönliche Werte
Gernot Hauke

Schlüsselwörter: Werte - Selbstregulation - Identität - Entwicklung - Krise

Zusammenfassung:
Persönliche Werte bieten die einzigartige Möglichkeit eines besonders tiefgehenden Zuganges zu den psychischen Problemen unserer Patienten. Nach Einführung eines empirisch fundierten Wertespektrums, klären wir die Bedeutung der Werte für das Erleben, das Handeln und für die Kämpfe um Wahrung und Weiterentwicklung der Identität im Rahmen eines Selbstregulationsansatzes. Praktische Beispiele verdeutlichen die besondere Dynamik dieser Arbeit.

Qualitätsmanagement in der ambulanten Psychotherapiepraxis
Serge K. D. Sulz

Schlüsselwörter: Qualitätssicherung - Qualitätsmanagement - Qualitätszirkel

Zusammenfassung:
Das Sozialgesetzbuch verpflichtet Psychotherapeuten in der ambulanten Praxis zum internen Qualitätsmanagement (QM). Es gibt erst wenige Versuche, Realisierungsmöglichkeiten zu erproben. Während vor allem von den Krankenkassen auf mehr externe Qualitätskontrolle Wert gelegt wird, werden von Therapeutenseite derzeit Maßnahmen des praxisinternen Qualitätsmanagements ausgearbeitet. In diesem Artikel wird ein umfassendes Konzept für kognitive-behaviorale Therapien vorgestellt und diskutiert. Es greift die aktuellen Ergebnisse der Therapieforschung auf und verknüpft sie mit zeitgemäßen Ausbildungs- und Supervisionskonzepten. Dabei wird von einer monatelangen Einarbeitung ausgegangen, da es einer großen Umstellung beim Therapeuten bedarf. Während dieser Einarbeitungszeit und später zur Aufrechterhaltung der praxisinternen Maßnahmen ist das regelmäßige Treffen im Qualitätszirkel fester Bestandteil des Konzepts. Diese dienen einerseits der Etablierung des QM, sollten andererseits aber zunehmend den Charakter von Intervisionsgruppen haben, um den persönlichen Gewinn für die laufenden Therapien zu optimieren.

Zur Theorie und Praxis der psychoanalytisch-interaktionellen Methode
Annelise Heigl-Evers und Jürgen Ott

Schlüsselwörter: Psychoanalytisch-interaktionelle Therapiemethode - Persönlichkeitsstörung - Fähigkeit zur Selbstreflexion - strukturelle Störungen

Zusammenfassung:
In dem Beitrag werden, ausgehend von den klinischen Erfahrungen und theoretischen Hypothesen zur Psychopathologie der strukturell gestörten Patienten, die Grundprinzipien der psychoanalytisch-interaktionellen Methode dargestellt, die seit vielen Jahren in Weiterbildungen vermittelt wird und sich sowohl im Einzel- wie auch im Gruppensetting in der ambulanten, teilstationären und stationären Behandlung bewährt hat. Es wird der Versuch unternommen, wichtige Ergebnisse der Affekt- und Bindungsforschung in die eigenen Überlegungen zur weiteren Differenzierung dieser Methode zu integrieren. In diesem Zusammenhang sind die Untersuchungsansätze und Ergebnisse der Arbeitsgruppen von Fonagy, Krause, Seidler und Strauß von besonderem Gewicht.

Über die Bedeutung des intersubjektiven Feldes in der Psychotherapie
Cord Benecke, Jörg Merten & Rainer Krause

Schlüsselwörter: Therapeutische Beziehung - mentale Repräsentanz - Affekt - Sprachinhalt

Zusammenfassung:
In einer therapeutischen Dyade unterscheiden wir zwei Felder der Intersubjektivität: Einmal bezieht sich Intersubjektivität auf das unmittelbare Beziehungsgeschehen zwischen Patient und Therapeut und bezeichnet die aus dem Interaktionsverhalten beider entstehende Beziehungsgestalt im Hier und Jetzt. Zum anderen kann sich Intersubjektivität auf eine gemeinsam geteilte mentale Welt beziehen. Je nach Bezugsfeld haben gleiche Verhaltensweisen unterschiedliche Bedeutung für die therapeutische Beziehung und tragen in unterschiedlicher Weise zu deren Qualität bei. Ausgehend von Quer- und Längsschnittdaten der affektiven Mimik, des gesprochenen Inhaltes und des subjektiven Gefühlserlebens von Patienten und Therapeuten, wird versucht, diese intersubjektiven Felder zu beschreiben. Dem nonverbalen, affektiven Verhalten vor allem der Therapeuten, wird bei der Herstellung von benevolenten intersubjektiven Feldern besondere Bedeutung beigemessen. Zur funktionalen Interpretation der mimisch-affektiven Zeichen wird der sprachinhaltliche Kontext herangezogen. Dabei wird zwischen interaktiver und objektbezogener Zeichenfunktion unterschieden. Es kann gezeigt werden, dass in erfolgreichen Behandlungen eine Bewegung in Richtung objektbezogener Funktion besonders der negativen mimisch-affektiven Zeichen geschieht, was als kognitiv-affektive Erschließung des mentalen intersubjektiven Feldes verstanden werden kann.

Von der interaktionellen "Antwort" zur intrapsychischen "Verantwortung" - Die empirische Überprüfung des Konstruktes vom Selbstbezug
Günter H. Seidler

Schlüsselwörter: Selbstbezug - Selbstreflexivität - Strukturbildung - stationäre Psychotherapie - psychoanalytisch-interaktionelle Gruppenpsychotherapie

Zusammenfassung:
Das Konstrukt des Selbstbezuges wird zu Beginn dieser Arbeit kurz skizziert: Es handelt sich dabei um die reflexive Beziehungsfigur der Selbstobjektivierung. Die drei Reifestufen des Selbstbezuges werden beschrieben: die unreflektierte, die außenreflektierte und die selbstreflexive Stufe. Die Arbeit skizziert die empirische Prüfung dieses Konstruktes auf dessen Eignung zur Beschreibung von Veränderungen, die im Rahmen stationärer Psychotherapie erreicht werden können. Die Untersuchung orientiert sich an zwei Hypothesen: 1. Während einer stationären Psychotherapie von zwölfwöchiger Dauer sind Veränderungen bei den Patienten nachweisbar im Sinne einer Zunahme von Selbstreflexivität. 2. Die Zunahme der Selbstreflexivität korreliert mit einer Abnahme der Symptomatik. Die Untersuchung wurde in einem naturalistischen Design an 76 Patienten im Rahmen eines Mehrebenenansatzes durchgeführt. Es werden die Ergebnisse vorgestellt, die mit neu konstruierten Instrumenten zur Erfassung von Merkmalen des Selbstbezuges und zur Erfassung von Symptomatik und Krankheitserleben gewonnen wurden. Als Beobachtungsfeld dienten videografierte Gruppenpsychotherapiesitzungen. Aufgrund der Anlage der Arbeit sind nur korrelative Aussagen möglich, keine kausalen. Das ist wissenschaftlich gebotene Vorsicht; der Kliniker sieht die Verhältnisse vielleicht etwas anders. Zunächst konnte erneut gezeigt werden, dass verschiedene Gütekriterien dieser Instrumente im akzeptablen Bereich liegen. Bei den Hypothesenfragen ist die erste als bestätigt anzusehen. Die Beantwortung der zweiten Hypothese macht eine Differenzierung hinsichtlich des Zusammenhanges von Anstieg der Selbstreflexivität und Symptomveränderungen in der Weise notwendig, dass sich die Zusammenhänge mit den einzelnen Symptombereichen unterschiedlich darstellen: Während die Zunahme von Selbstreflexivität mit einem Rückgang von körperlichen und sozialen Symptomen verbunden ist, ist ein solcher Zusammenhang bei der psychischen Symptomatik nicht nachweisbar, obwohl sich diese als Einzelskalenwert ebenfalls zurückbildet. Insgesamt ist das Konstrukt vom Selbstbezug zur Erfassung von Veränderungen, die im Rahmen stationärer Psychotherapie erzielt werden können, geeignet. Dabei taugt das Feld der dort realisierten Gruppenpsychotherapie besonders zur Beobachtung derartiger Veränderungen. Die Ergebnisse werden in vorsichtiger Annäherung so interpretiert, dass mit den neu konstruierten Instrumenten möglicherweise ein Faktor berührt oder erfasst wurde, der als "Symbolisierungsfähigkeit" sowohl dem strukturellen wie auch dem Symptombereich zugrunde liegt.

Bindung, Bindungsrepärsentanz und Psychotherapie
Bernhard Strauß

Schlüsselwörter: Bindung - Bindungsforschung - Transgenerationale Übertragung - Metakognition - Therapeutische Beziehung

Zusammenfassung:
Als eine mögliche theoretische und empirische Basis für die interaktionelle Methode wird in diesem Beitrag die von J. Bowlby konzipierte Bindungstheorie skizziert. Aufbauend auf einigen Grundprinzipien der Theorie werden deren wesentliche Forschungsparadigmen (Fremde Situation und Erwachsenenbindungsinterviews) beschrieben, aus denen sich Charakteristika verschiedener Bindungsstile ableiten lassen. Die Bindungsforschung gibt deutliche Hinweise auf eine transgenerationale Übertragung von Bindungsmustern, die für das Verständnis und die Konzeptualisierung der therapeutischen Beziehung wichtig ist. Modelle zur Erklärung der transgenerationalen Übertragung werden beschrieben, wobei dem Konzept der Metakognition eine besondere Bedeutung zukommt. Von Befunden der Bindungsforschung lassen sich Hinweise auf die differenzierte Anwendung therapeutischer Strategien ableiten, wie sie in allgemeiner Form bereits von Bowlby formuliert wurden.

Konzept und Geschichte der Dissoziation
Peter Dobmeier und Hans-Peter Kapfhammer

Schlüsselwörter: Dissoziation - historische Entwicklung - Hypnose - Trauma - Gedächtnis

Zusammenfassung:
Mit dem Dissoziationskonzept wurde in den letzten Jahrzehnten ein einflussreiches pathogenetisches Modell entwickelt. In seiner gegenwärtigen Gestalt steht es, ausgehend von Pierre Janet, in einer historischen Entwicklungslinie, die nach dem Rückgang des Einflusses psychoanalytischer Theorien in der Gruppe der dissoziativen Störungen der modernen Klassifikationssystemen ICD und DSM vorläufig endet. Zur Erklärung einer Vielzahl von Phänomenen aus der Alltagserfahrung und den Bereichen der Hypnose-, Trauma- und Gedächtnisforschung wird Dissoziation als Modell herangezogen und gleichzeitig unterstützen die Ergebnisse dieses Störungskonzept. Aufgrund einer konzeptuellen wie semantischen Offenheit in der Verwendung des Dissoziations-Modells erscheint es geboten, begriffliche, historische und konzeptuelle Aspekte dieses Modells darzustellen. Nur eine kritische und restriktive Verwendung, die sich iatrogener wie soziokultureller pathoplastischer Einflüsse bewusst ist, kann den heuristischen Wert dieses Modells erhalten.

Dissoziation und Persönlichkeitsstörungen
Hans-Bernd Rothenhäusler, Sigrid Ehrentraut, Hans-Peter Kapfhammer

Schlüsselwörter: Dissoziation - Persönlichkeitsstörungen - Temperaments- und Charakterdimensionen nach Cloninger

Zusammenfassung:
Seit kurzem setzt sich die psychiatrische Fachöffentlichkeit wieder zunehmend mit dem Auftreten dissoziativer Phänomene bei Persönlichkeitsstörungen auseinander. Diese Arbeit soll einen relativ umfassenden Überblick geben über die Persönlichkeitsstörungen der Hauptgruppen A, B und C nach der 4. Auflage des Diagnostischen Manuals der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung (DSM-IV) und deren Korrelationen zu dissoziativen Symptomcluster referieren. Ferner wird die psychobiologische Persönlichkeitstheorie nach Cloninger skizziert und der Zusammenhang von Dissoziation und den verschiedenen Temperaments- und Charakterdimensionen dargestellt. Neueste Ergebnisse aus Untersuchungen über den Einfluss biologischer und Umgebungsfaktoren auf dissoziative Erfahrungen bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen wurden berücksichtigt und diskutiert.

Trauma und Dissoziation - eine neurobiologische Perspektive
Hans-Peter Kapfhammer, Peter Dobmeier, Sigrid Ehrentraut, Hans-Bernd Rothenhäusler

Schlüsselwörter: Trauma - Dissoziation - Neurobiologie

Zusammenfassung:
Bereits P. Janet beschrieb Dissoziation vorrangig im Kontext traumatischer Erfahrungen. Dissoziation ermöglicht als basaler Abwehrmechanismus Schutz vor überwältigenden Affekterfahrungen. Diese Abwehr bewirkt aber eine grundlegende Veränderung des Selbst- und Identitätsgefühls, eine Störung des Gedächtnisses sowie der Selbst- und Umweltwahrnehmung. Hiermit werden Voraussetzungen geschaffen, die eine konstruktive Überwindung der traumatischen Erfahrung unmöglich machen können. Bedeutsame sekundäre psychopathologische Komplikationen sind in der Langzeitentwicklung zu beachten. Erkenntnisse der modernen Neurobiologie erlauben eine Einsicht in die Komplexität der traumatischen Erfahrung und posttraumatischen Reaktion. Dieser Prozess kann auf mehreren Ebenen veranschaulicht werden. Auf einer neuroanatomischen Ebene spielen Störungen im Regelkreis von Thalamus, Amygdala, Hippocampus und präfrontalem Cortex eine zentrale Rolle. Jede dieser cerebralen Strukturen fördert unter Extremstress das Auftreten dissoziativer Symptome. Für das Entstehen typischer Gedächtnisstörungen sind vor allem Störungen im Amygdala-Hippocampus-Komplex verantwortlich. Zahlreiche Dysfunktionen in den unterschiedlichen Neurotransmittersystemen können beschrieben werden. Dem glutamatergen System kommt hierbei eine besondere Bedeutung zu. Charakteristische Veränderungen in der Stresshormonantwort sind hervorzuheben. Die wiederholt nachgewiesenen Hippocampusatrophien nach Extremstress sind am ehesten die Folge einer glutamatergen Neurotoxizität, die durch Glucocorticoideinflüsse noch potenziert werden. Neurobiologische Prozesse peri- und posttraumatisch können gewinnbringend mit der klinischen Phänomenologie von dissoziativen und posttraumatischen Zuständen verknüpft werden.

Dissoziation und organische Erkrankungen
Sigrid Ehrentraut, Hans-Bernd Rothenhäusler, Hans-PeterKapfhammer

Schlüsselwörter: Dissoziation - dissoziative Symptome - organische Differentialdiagnose

Zusammenfassung:
Amnesie, Fugue, Depersonalisation und selbst das Erleben eines Identitätsverlusts oder multipler Identitäten können psychiatrische Manifestationen organischer Erkrankungen sein. Da sich organisch dissoziative Syndrome trotz gewisser Prägnanztypen phänomenlogisch nur schwer von den eigentlichen dissoziativen Störungsbildern differenzieren lassen, ist besonders in der initialen Phase der Erkrankung eine umfassende differentialdiagnostische Abklärung zu fordern. Unter den organischen Störungsbildern, die dissoziatives Erleben imitieren können, nimmt die Epilepsie eine besonders prägnante Stellung ein.

Dissoziative und verwandte Störungen in der forensisch-psychiatrischen Begutachtung
Matthias Weber

Schlüsselwörter: Dissoziative Störungen - hysterische Neurosen - Konversionsstörungen - Multiple Persönlichkeit

Zusammenfassung:
Die Entwicklung der neueren psychiatrischen Klassifikationssysteme hat im Rahmen der Aufgabe ätiopathogenetischer Vorstellungen und der Vermeidung des abwertenden alltagssprachlichen Gebrauchs die hysterischen Neurosen in der neu eingeführten Kategorie der "dissoziativen" Störungen aufgehen lassen, womit auch die Konversionsstörungen erfasst sind. Während die Veränderungen der normalen Funktion der Bewegung und Sinnesempfindung in Form dissoziativer Bewegungsstörungen, Krampfanfälle sowie Sensibilitäts- oder Empfindungsstörungen in der Begutachtungspraxis im Sozial- oder Zivilrecht durchaus eine zahlenmäßige Bedeutung erlangen, sind die Störungen von Bewusstsein, Gedächtnis oder Identitätserleben bei strafrechtlichen Probanden selten zu beobachten. Am häufigsten werden dissoziative Fluchtreaktionen nach selbstverschuldeten Verkehrsunfällen sowie Tatzeitamnesien bei Affektdelikten geltend gemacht, wobei gerade bei letzteren stets die Möglichkeit der Simulation oder Schutzbehauptung zu bedenken ist. Kontrovers wird auch die Existenz lange unterdrückter Missbrauchserinnerungen ("recovered memories") diskutiert, wobei die Skeptiker von einem "false-memory-syndrome" sprechen. Ob die in den USA viel häufiger festgestellte "multiple Persönlichkeit" eine kulturspezifische Besonderheit darstellt, bleibt umstritten; jedenfalls wird hier zu Lande bei enger Auslegung der Kriterien (keine Erinnerung an die anderen Persönlichkeiten) dieses Syndrom extrem selten diagnostiziert. Anhand forensischer Kasuistiken werden die oben beschriebenen Konzepte illustriert .