EDITORIAL
Thomas Bronisch und Serge K. D. Sulz

Leider müssen wir dieses Editorial mit einem traurigen Thema beginnen. Klaus Grawe verstarb vor wenigen Monaten plötzlich und unerwartet. Er gehörte zu den großen Ideengebern und an Forschung orientierten Psychotherapeuten der letzten Jahrzehnte. Uns allen ist sein Buch „Psychotherapie im Wandel - von der Konfession zur Profession", das er zusammen mit den Autoren Ruth Donati und Friederike Bernauer geschrieben hat, noch in bester Erinnerung. Klaus Grawe hat in den letzten Jahren weitere innovative Entwicklungen entscheidend mitbestimmt: die ressourcenorientierte Psychotherapie und zuletzt den Versuch, die rasant zunehmenden Erkenntnisse der neurobiologischen Forschung in ein neues Therapiekonzept zu integrieren. Wenn auch seine Ideen sehr kontrovers aufgenommen wurden, haben ihn Psychotherapeuten der verschiedensten Richtungen als unermüdlichen Kämpfer für eine moderne Psychotherapie respektiert.

Wir sind in Gedanken bei seiner Familie.

Unsere Leser werden im letzten Heft sicherlich mit großem Interesse die sehr kontroverse Diskussion um die Frage des Stellenwertes der Faches „Psychosomatische Medizin" (Beitrag von Joachim Bauer und Horst Kächele) verfolgt haben.

Die Diskussion der Kontrahenten konnte leider nicht in aller Ausführlichkeit zu einem Ende gebracht werden, da das Heft schon in Drucklegung war und es deshalb nur zu einer kurzen Stellungnahme von Jürgen Fritze von der DGPPN in einer Extraeinlage reichte. Es bestand leider nicht die Möglichkeit der Erwiderung durch Joachim Bauer und Horst Kächele, die in diesem Heft nachgeholt wird.

Auch wenn der Hauptredaktion Schelte zuteil wurde, meinen wir, dass unsere Zeitschrift offen sein sollte für sehr kontroverse Diskussionen, und dies möglichst ohne korrigierenden Einfluss, aber mit der Möglichkeit der sofortigen Stellungnahme der Gegenpartei. Wir wünschen uns daher auch für die Zukunft, dass unsere - interdisziplinäre - Zeitschrift eine Plattform für die offene Austragung berufspolitischer Konflikte sein kann.

Aber auch die Diskussion um Psychotherapiekonzepte geht in unserer Zeitschrift weiter. Rainer Sonntag beschreibt in seinem Artikel die „Akzeptanz- und Commitment-Therapie" als „dritte Welle der Verhaltenstherapie". Hierbei geht es um Phänomene, die von der wissenschaftlichen Psychologie nur schwer konzeptualisiert werden konnten, wie Achtsamkeit, Akzeptanz, Distanzierung von sprachlichen Inhalten sowie Spiritualität und ein transzendentes Selbsterleben.

Jochen Peichl beschreibt in seinem Aufsatz die innere Gleichung des traumazentrierten Psychotherapeuten mit der Trias „Psychoanalytisch verstehen, neurobiologisch denken, störungsspezifisch handeln". Seine Arbeit ist paradigmatisch für die konvergenten Strömungen der heutigen Psychotherapie, die gekonnt eine Brücke von der bewährten und reichen klinischen Tradition psychodynamischer Ansätze zur gegenwärtigen Therapie- und Hirnforschung schlagen und dadurch zukunftsweisend werden.

Schließlich danken wir Hans-Peter Kapfhammer, dass er sich mit seiner klinischen Arbeitsgruppe bereit erklärt hat, in unserem Heft die neuesten Erkenntnisse der Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie und -psychotherapie darzustellen. Hans-Peter Kapfhammer hat mit seinem Team lange Zeit das Klinikum Großhadern in München konsiliarisch betreut und sich klinisch- wissenschaftlich damit auseinander gesetzt. Die psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung in Allgemeinkrankenhäusern wurde zwar nach dem Zweiten Weltkrieg zunehmend ein Bestandteil der allgemeinmedizinischen Versorgung, aber letztendlich ist sie vor allem in der Psychotherapie stiefmütterlich behandelt worden. Dabei werden im Rahmen dieser Konsiliartätigkeit entscheidende Schritte zur Diagnostik, Krisenintervention und weiterführenden psychiatrisch-psycho- therapeutischen Versorgung unternommen.

KONSILIAR- UND LIAISONPSYCHIATRIE UND -PSYCHOTHERAPIE EDITORIAL
H. P. Kapfhammer

Die C-/L-Psychiatrie ist eine Subspezialität der Psychiatrie in enger Kooperation mit den diversen Fächern der klinischen Medizin. Sie befasst sich in Diagnostik und Therapie mit psychosozialen Problemen und psychiatrischen Störungen körperlich kranker Patienten oder Patienten mit körperlichen Symptomen, die in einem eng definierten organisch-medizinischen Krankheitsmodell nicht erklärt, aber in einem breiteren psychosomatischen Modell verständlich gemacht werden können.

Die Verankerung der „psychosomatischen Perspektive" folgte in den medizinischen Versorgungssystemen einzelner Länder recht unterschiedlichen Entwicklungspfaden. Sie führte beispielhaft in den USA bereits während der 30er und 40er Jahre des letzten Jahrhunderts an mehreren Zentren zu einer institutionellen Integration von internistischen, chirurgischen und psychiatrischen Abteilungen in die organisatorische Verwaltungseinheit eines Krankenhauses und bemühte sich um eine Gleichstellung somatisch kranker und psychiatrischer Patienten. Gleichzeitig entstand hiermit ein erstes Kooperations- und Interaktionsmodell zwischen den unterschiedlichen medizinischen Fächern, das einerseits eine psychiatrische Mitbetreuung von körperlich kranken Patienten auf den unterschiedlichen Stationen erlaubte, im Krisenfall auch die Möglichkeit einer Verlegung auf die psychiatrische Abteilung vorsah, aber andererseits auch umgekehrt die ärztlichmedizinische Versorgung der psychiatrischen Patienten sicherstellte.

In einigen europäischen Ländern wie England oder den Niederlanden zeichnete sich eine ganz analoge Entwicklung ab. Wissenschaftsgeschichtliche, aber auch hochschulpolitische Gründe bewirkten in der Bundesrepublik Deutschland nach dem II. Weltkrieg eine ganz eigene Akzentuierung der „psychosomatischen Perspektive". Sie wurde weniger von der klinischen Psychiatrie getragen, lehnte sich bevorzugt an die Interne Medizin an und war vorrangig psychoanalytisch aus- gerichtet. In den 70er und 80er Jahren herrschte das Bemühen vor, eigenständige Abteilungen und Kliniken mit eigen- ständiger Bettenkapazität zu gründen, in denen in betonter Abgrenzung zu den somatischen Disziplinen vor allem auf psychodynamische Prinzipien gestützte Behandlungs- und Umgangsformen mit körperlich kranken Patienten angestrebt wurden. Neben traditionell tiefenpsychologisch geführten Institutionen entstanden aber auf dem „psychosomatischen Versorgungssektor" auch zunehmend stärker nach lerntheoretischen Modellen orientierte Einrichtungen der Verhaltensmedizin.

Im universitären Bereich etablierten sich sowohl psychiatrische als auch psychosomatische Konsiliardienste, die mancherorts auch noch durch psychosoziale Angebote der anwendungsorientierten medizinischen Psychologie komplettiert wurden. Dies führte zu einer inoffiziellenAufteilung der „Arbeitsgebiete" in eine beanspruchte Zuständigkeit für organisch bedingte psychische Störungen, sekundäre affektive und Angststörungen bei somatischen Krankheiten sowie psychischen Störungen bei Substanzmissbrauch einerseits, für „klassische" psychosomatische Krankheitsbilder, neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen bzw. spezielle Fragestellungen des Krankheitsverhaltens, des Copings und der Compliance, der krankheits- und gesundheitsbezogenen Lebensqualität in definierten medizinischen Settings andererseits.

In der Perspektive eines vielschichtigen „psychosomatischen" Versorgungsangebotes könnte diese Situation zunächst optimistisch stimmen. Aus dem Blickwinkel des Patienten, aber auch der somatisch medizinischen Kollegen muss sie oft ver- wirren. In organisatorischer Hinsicht innerhalb eines Krankenhaussystems ist sie allenfalls unbefriedigend. Künftig gilt es, diese unterschiedlichen Zugangsweisen der Fächer „Psychiatrie und Psychotherapie", „Psychotherapeutische Medizin" und „Medizinische Psychologie" für den Konsiliar- und Liaison- dienst innerhalb gemeinsamer Kooperationsformen einer „Integrierten Psychosomatik" zu erproben.

Konsultationspsychiatrie beruht wesentlich auf der Offenheit des somatisch-medizinischen Kollegen für psychiatrische und psychosoziale Fragestellungen bei seinem Patienten so-

wie seine Bereitschaft, einen Psychiater systematisch um Beratung hierfür anzusprechen. Eine Konsultation kann patienten-, krisen-, team- oder arztorientiert erfolgen. Vom C-/L- Psychiater wird ein hoher Kenntnisstand in den unterschiedlichen medizinischen Arbeitsfeldern, ein detailliertes Wissen um die diagnostischen Besonderheiten psychischer Störungen bei körperlich kranken Patienten und wichtige Einflussgrößen durch somatische Krankheitsprozesse und biologische Therapiemodalitäten, eine Bereitschaft zur interdisziplinären Zusammenarbeit, eine Fähigkeit zu problemorientierten pragmatischen Lösungsvorschlägen sowie eine Anerkennung der letzten therapeutischen Verantwortlichkeit beim medizinischen Kollegen gefordert. Im Vergleich hierzu setzt

Liaisonpsychiatrie ein zeitaufwendigeres Engagement eines Psychiaters an einer spezialisierten medizinischen Klinik und eine intensivere Integration in den Routineablauf einer Station mit Visiten, Teamgesprächen und Patientenaufnahme voraus. Diese strukturellen Rahmenbedingungen ermöglichen ihm einen wichtigen prophylaktischen Beitrag zur besseren Erkennung und Behandlung psychischer Störungen und psychosozialer Probleme der Patienten vor Ort. Sie gestatten es ihm auch, im engen Kontakt mit dem multiprofessionellen Behandlerteam psychosomatische Kenntnisse und Fertigkeiten fortlaufend zu vermitteln.

Epidemiologische Studien belegen, dass bei 30 bis 50 % der Patienten in einem Allgemeinkrankenhaus eine psychiatrische Komorbidität vorliegt. In etwa der Hälfte der Fälle besteht eine aktuelle psychiatrische und psychotherapeutische Behandlungsbedürftigkeit. Lediglich 1 bis 2 % der stationären Patienten werden aber durchschnittlich in einem psychiatrischen Konsiliardienst vorgestellt. Die Gründe für diese niedrigen Überweisungsraten sind vielfältig. Sie sind zum einen in der nach wie vor oft mangelhaften Fertigkeit von medizinischen Kollegen zu suchen, psychische Probleme bei ihren Patienten überhaupt zu identifizieren oder aber neben der körperlichen Grunderkrankung als relevant einzustufen. Andererseits erlaubt ihnen eine erworbene psychosomatische Basiskompetenz oder aber die systematische Mitarbeit von klinischen Psychologen in spezialisierten Versorgungskontexten, wie z.B. Onkologie oder Gynäkologie, sehr wohl auch eine eigenständige effiziente Betreuung der Patienten in psychologischen Fragestellungen. Zum anderen erschweren strukturelle Rahmenbedingungen einer Klinik mit Fokussierung auf eng umschriebene diagnostische Untersuchungen und therapeutische Interventionen und hiermit assoziiert sehr kurze stationäre Verweildauern verständlicherweise die Aufdeckung zusätzlicher psychiatrischer Störungen bei den Patienten. Aber auch die an Personal und Ressourcen meist sehr bescheiden ausgestatteten psychiatrischen Konsiliardienste stoßen in ihrem Versorgungsmöglichkeiten rasch an eine Grenze.

Psychiatrische Komorbidität bei körperlichen Erkrankungen ist keineswegs trivialer Natur. So sind z. B. Delire selten nur flüchtige hirnorganische Irritationen. Sie signalisieren vielmehr häufig eine tief greifende Dekompensation der zerebralen Leistungsfähigkeit oder gar der gesamtorganismischen Strukturiertheit und verursachen unbehandelt ein schwerwiegendes Defektsyndrom oder aber leiten den Sterbeprozess ein. Auch emotionale Störungen sind häufig nicht nur als eine ein- fühlbare Anpassung an die belastende Situation der Erkrankung zu verstehen, sondern stellen einen komplexen psycho- biologischen Vorgang dar, der oft mit langfristigem Verlauf, verstärkter somatischer Morbidität und erhöhter Mortalität verbunden ist. In jedem Fall bedeutet psychiatrische Komorbidität aber ein intensiveres subjektives Leiden, ein verringertes Coping in der Auseinandersetzung mit der Erkrankung, eine stark beeinträchtigte gesundheitsbezogene Lebensqualität und meist auch eine verzögerte Rückkehr in die Arbeitsproduktivität. In der Regel verlängerte stationäre Verweildauer, zahlreiche diagnostische Maßnahmen sowie eine intensivere Inanspruchnahme von medizinischen und sozialen Einrichtungen sind nicht zuletzt auch sozioökonomisch bedeutsame Konsequenzen.

Die häufigsten Gründe einer Überweisung zur konsiliarpsychiatrischen Untersuchung sind: psychiatrische Notfälle wie Suizidalität oder Erregungszustände, organische Psychosyndrome, emotionale Störungen, Alkohol-, Drogen-, Medikamentenabusus, Interaktionsstörungen mit schwierigen Patienten, speziell mit Persönlichkeitsstörungen oder mit häufigen somatisch-medizinisch ungeklärten körperlichen Beschwerden.

Für den C-/L-Psychiater ist es in der diagnostischen Orientierung vorteilhaft, zunächst das jeweils mögliche Verhältnis von körperlicher Erkrankung und psychischer Störung gesondert zu reflektieren. Psychische Störungen können sich als affektive, hirnorganische oder verhaltensmäßige Komplikationen körperlicher Erkrankungen erweisen. Körperliche Krankheiten sind andererseits auch als Komplikationen psychischer Störungen, wie z.B. nach Suizidversuchen oder selbstschädigenden Handlungen, möglich. Psychische Störung und körperliche Krankheit können wie im Falle eines biopolar affektiven Patienten unter Lithium und notwendig gewordenem operativem Eingriff auch zufällig koinzidieren. Und wiederum ist das Verhältnis von psychischer Störung und körperlicher Krankheit eigenständig bei jenen Patienten zu be- stimmen, die unter körperlichen Symptomen ohne hinreichende organmedizinische Erklärbarkeit leiden.

In der weiteren diagnostischen Analyse hat sich der C-/L- Psychiater die Frage zu stellen, warum ein individueller Patient mit einer definierten körperlichen Krankheit in einem bestimmten Abschnitt des Krankheitsprozesses in besonderer Weise für emotionale und kognitive Störungen vulnerabel ist. Er ist hierbei einem biopsychosozialen Ansatz verpflichtet. Er erfasst eigenständige biologische Einflüsse der Krankheit auf zentralnervöse Strukturen und Funktionen ebenso wie die subjektiven Bedeutungen von Bedrohung und Verlust bei akuter Erkrankung, chronischem Leiden, möglichem oder unabänderlichem Sterben, aber auch Wiedergesunden mit oder ohne bleibende Behinderung. Er weiß um die depressio- und anxiogenen bzw. delirogenen Effekte zahlreicher Medikamente sowie operativer und radiologischer Therapien. Er versucht, die Besonderheiten der Persönlichkeitsstruktur des Patienten vor dem Hintergrund seiner Biographie und aktuellen Lebenssituation, einer eventuellen psychiatrischen Anamnese zu verstehen und die psychosozialen Konsequenzen der Erkrankung zu berücksichtigen. Bei Patienten mit Somatisierungssyndromen orientiert er sich vorteilhaft an einzelnen Dimensionen der Somatisierung wie Akuität versus Chronizität und Ausmaß der somatoformen Beschwerden, Kognitionen, Sorgen und Attributionen im subjektiven Krankheitsverständnis, akute versus chronische psychosoziale Behinderung, Anzeichen eines abnormen Krankheitsverhaltens wie offene oder heimliche Selbstdestruktion, Operationsbestreben, Rentenbegehren, inadäquate Inanspruchnahme von sozialen und medizinischen Einrichtungen usw.

Der C-/L-Psychiater ist in seinem Selbstverständnis ein psychosomatisch orientierter Psychiater, der sich auf die multimodalen Behandlungsansätze der modernen Psychiatrie stützt. Psychopharmakotherapie einerseits, Psychotherapie andererseits sind die beiden Grundpfeiler seiner Behandlungsmöglichkeiten neben seiner Vermittlungstätigkeit im Kontakt mit den vielfältigen somatisch-medizinischen, psychiatrischen, psychotherapeutischen, sozialen und hausärztlichen Stellen. Beide therapeutischen Hauptansätze orientieren sich speziell an den Bedürfnissen und Grundbedingungen somatisch kranker Patienten bzw. Patienten mit einem überwiegend organ- medizinisch zentrierten Krankheitsverständnis ihrer vielfältigen psychologischen und psychosozialen Probleme. Per definitionem sind therapeutische Interventionen im psychiatrischen Konsiliardienst zeitlich stark begrenzt. Eine längerfristige Mitbehandlung ist nur in Ausnahmefällen möglich.

Die breite Palette psychopharmakologischer Substanzen muss auch im Konsiliardienst verfügbar sein. Für eine effiziente und sichere Anwendung sind eine detaillierte Kenntnis möglicher Nebenwirkungen einzelner Substanzklassen, die Beachtung spezieller pathophysiologischer Grundbedingungen bei definierten Körperkrankheiten und wichtiger Interaktionen von Psychopharmaka und Internistika sowie ein Wissen um die besonderen Rahmenbedingungen internistischer oder chirurgischer Therapiemaßnahmen, z.B. einer Organtransplantation, entscheidend.

Die psychotherapeutische Begegnung mit dem körperlich kranken Patienten verlangt zunächst die Berücksichtigung der speziellen Bedeutungen des Erkrankens, des chronisch Krank- seins, des Sterbenmüssens oder aber des Wiedergesund-Werdens für den individuellen Patienten. Trotz bedeutsamer objektivierter Therapiefortschritte der modernen Medizin sind schwere Organerkrankungen nach wie vor eine existentielle Bedrohung für die meisten Betroffenen. Zentrale Ängste können sich auf so unterschiedliche Aspekte wie Sterben und Tod, übermäßige Abhängigkeit von familiärer Betreuung und ärztlicher Versorgung, entstellende Operationen mit Beeinträchtigungen im Selbstwerterleben und Körperbild, Verlust des beruflichen Status und soziale Isolation, Labilisierung persönlicher Bande, körperliches Unwohlsein und Schmerz be- ziehen. Je nach Persönlichkeit, psychosozialer Situation, Abschnitt im Lebenszyklus und soziokultureller Verankerung nimmt die emotionale Reaktion eines somatisch schwer kranken Patienten eine unterschiedliche Gestalt an, variiert das Gelingen in der vielschichtigen Auseinandersetzung mit der Erkrankung. Vor jeder psychotherapeutischen Schulenorientierung muss dieser grundlegenden ärztlich-psychotherapeutischen Dimension die zentrale Beachtung zukommen.

Sie zielt auf eine mitteilende Öffnung für heftige Affekte von Angst, Wut und Verzweiflung und begleitenden Kognitionen, will einen notwendigen Trauerprozess unterstützen und gerade dadurch die Coping- und Abwehrfertigkeiten eines Patienten bestärken. Es existiert mittlerweile eine Reihe von in ihrer Wirksamkeit überprüften psychodynamisch orientierten, kognitiv-verhaltenstherapeutischen, hypnotherapeutischen und entspannungsübenden Kurztherapien, die bei unterschiedlichen somatischen Krankheitsbildern eingesetzt wurden.

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze spielen gerade auch in der Behandlung von Patienten mit „Somatisierungssyndromen" eine besondere Rolle. Für eine erfolgversprechende Aufnahme eines psychotherapeutischen Kontaktes ist aber eine differenzierte Kenntnis der vielfältigen psychodynamischen Aspekte in der Arzt-Patienten-Beziehung unverzichtbar.

Der C-/L-Psychiater leistet eine bedeutsame Vermittlungsarbeit mit somatisch-medizinischen Stationen und psychiatrischer Klinik einerseits, mit ambulanten psychiatrischen, psychotherapeutischen, hausärztlichen, sozialunterstützenden und rehabilitativen Einrichtungen andererseits.

C-/L-Psychiater versehen neben ihrer unmittelbaren klinischen Arbeit auch eine wichtige Fort- und Weiterbildungsfunktion für ihre somatischen Kollegen. Zunehmend ist ein klinisches und wissenschaftliches Engagement des C-/L-Psychiaters in speziellen, erst durch den Fortschritt der modernen Medizin selbst geschaffenen klinischen Settings, wie z.B. Intensivstation, Transplantationseinheit usw., gefordert. Grundlegende medizinisch-ethische Fragestellungen erheben sich für ihn, wenn er zu Entscheidungen etwa um den Abbruch (über-)lebensnotwendiger Therapiemaßnahmen bei komatösen Patienten, die Ablehnung von lebensverlängernden Behandlungen bei schwerstkranken Patienten oder bei Wunsch eines infaust erkrankten Patienten nach einem ärztlich assistierten Suizid gerufen wird. In dem vorgelegten Themenschwerpunkt soll die Vielfältigkeit der konsiliar- und liasionpsychiatrisch-psychotherapeutischen Tätigkeit illustriert werden. Beispielhaft werden spezielle psychotherapeutische Zugangsweisen etwa zu Kindern und Jugendlichen, polytoxikomanen Patienten, gerontologischen und onkologischen Patienten im Konsiliardienst beschrieben. Die Bedeutung einer häufig notwendigen Kombination mit einer differentiellen Pharmakotherapie wird herausgestellt.

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. phil. Dipl.-Psych.
Hans-Peter Kapfhammer
Klinik für Psychiatrie
Medizinische Universität Graz
Auenbruggerplatz 31, A-8036 Graz
Tel. +43-316-385-3612
E-Mail: Hans-peter.kapfhammer@klinikum-graz.at

Antwort und Schlusswort der Autoren Horst Kächele und Joachim Bauer zur      Stellungnahme des gesundheitspolitischen Sprechers der DGPPN J. Fritze (zum Beitrag J. Bauer und H. Kächele: „Psychosomatische Medizin")
Horst Kächele, Joachim Bauer

Unser Beitrag enthält, anders als von Herrn Fritze eingangs pauschal festgestellt, weder „grobe Fehlzitate" noch „unrichtige Angaben". Im Einzelnen ist Folgendes festzuhalten: Dass sich namhafte Vertreter der DGPPN sowohl 1990 gegen die Einführung und seither wiederholt gegen den Fortbestand des Fachgebietes „Psychosomatische Medizin" ausgesprochen haben, ist unbestreitbar richtig. Dabei spielt es keine Rolle, ob dies durch eine Einverleibung in das Fach Psychiatrie oder auf andere Weise statt- finden soll. Die gesamte Argumentation der beiden von uns zitierten DGPPN- Mitteilungen im Nervenarzt zielt eindeutig darauf ab, den Fortbestand des Faches „Psychosomatische Medizin" in Frage zu stellen.

Entgegen den Behauptungen von Herrn Fritze findet sich in den beiden von uns zitierten DGPPN-Mitteilungen im „Nervenarzt" sehr wohl der Hinweis, dass Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen im engeren Sinne angeblich nur eine Minorität darstellen. Das Hoheitsrecht über die Definition, was psychosomatische Erkrankungen sind, liegt allerdings nicht bei der DGPPN. Unser Beitrag verweist auf die durch die Bundesärztekammer vorgegebene Definition und auf die Bundesgesundheits- Survey-Studie zur Prävalenz psychosomatischer Erkrankungen. Mehrfach bezieht sich Herr Fritze auf Hinweise in unserem Beitrag, mit denen wir die Position der DGPPN - mit unseren eigenen Worten, aber sachlich völlig zutreffend - beschreiben. Selbstverständlich haben wir an den jeweiligen Stellen in Klammern auf die Quellen hinge- wiesen, auf die wir uns beziehen. Hier macht Herr Fritze nun mehrfach den Vorwurf, dies stehe so wortwörtlich nicht in den von uns zitierten Beiträgen der DGPPN. Herr Fritze sollte zur Kenntnis nehmen, dass es korrekt und absolut üblich ist, sich auch ohne wörtliche Zitate auf andere Autoren zu beziehen. Der von ihm erweckte Ein- druck, dies bedeute eine falsche Zitierung, ist abwegig und sachlich falsch.

Der Ausdruck „Psychiatrie light" war kein wörtliches Zitat aus einer anderen Arbeit, sondern ein Ausdruck, den wir selbst gewählt haben und den wir nur deshalb in Anführungszeichen gesetzt haben, weil er ein Bonmot ist. Falls der Eindruck entstanden sein sollte, wir hätten diesen Ausdruck jemandem in den Mund legen wollen, wäre dies ein Missverständnis. Anders als von Herrn Fritze dargestellt, haben Vertreter der Psychiatrie sehr wohl, und dies wiederholt und bei verschiedenen Gelegenheiten, behauptet, psychische Störungsbilder wie die Depression, Angsterkrankungen oder Persönlichkeitsstörungen seien primär psychiatrische (und nicht psychosomatische) Störungsbilder. Von daher haben wir in unserem Beitrag korrekt argumentiert.

Dass die 90%-Regelung, die bedeutete, dass überwiegend nervenärztlich tätige Kolleginnen und Kollegen psycho- therapeutische Leistungen nicht angemessen erstattet be- kamen, abgeschafft (und nicht angeschafft) wurde, ist der einzige richtige Hinweis von Herrn Fritze. Wir danken für diesen Hinweis auf einen Tipp- bzw. Druckfehler. Richtig ist und bleibt außerdem, dass die Depressions- Behandlungs-Leitlinien der DGPPN nicht mit einem psychosomatischen Fachverband (z. B. mit der DKPM) ab- gestimmt wurden. Daran ändert auch die Tatsache nichts, dass die Leitlinien mit dem bvvp abgestimmt wurden. Der bvvp ist eine primär berufspolitische und bislang nicht als Fachverband in Erscheinung getretene, dessen ungeachtet sehr verdienstvolle Vereinigung.

Die von uns gegebene Darstellung der Leitlinien stellt, anders als von Herrn Fritze in verdrehender Weise behauptet, keine „Fehlinformation für die Leserschaft" dar. Tatsache ist, dass diese Leitlinien vorsehen, dass leichte und mittelschwere Depressionen zunächst nur von Hausärzten mit antidepressiver Medikation behandelt werden sollen/ können. Die Behandlung durch primäre Psychotherapie erscheint nicht als erstrangige Empfehlung, sondern lediglich als Alternative. Im Übrigen sind wir nicht die Einzigen, die diese Leitlinien für problematisch halten. Auch Nervenärzte haben sich inzwischen kritisch dazu geäußert, dass ein Patient mit depressiven Beschwerden - laut Leitlinien der DGPPN - erst dann zwingend zum Facharzt soll, wenn er vom Hausarzt zwei Monate erfolglos mit Medikamenten behandelt wurde.

Damit bleibt für uns als Fazit festzuhalten, dass die Vorwürfe von Herrn Fritze in keinem Punkt zutreffend sind.

Prof. Dr. Joachim Bauer, Freiburg
Prof. Dr. Horst Kächele, Ulm

PSYCHOTHERAPIE-REPETITORIUM ZUM SAMMELN                                 
INHALTLICHE PLANUNG UND GESTALTUNG DER THERAPIESITZUNGEN VERHALTENSTHERAPIE (AM BEISPIEL DER IN DER STRATEGISCHEN KURZZEITTHERAPIE)
Serge K. D. Sulz

Inhaltliche Themen der Therapiestunden in der Strategischen Kurzzeittherapie

• Erstgespräch, Befunderhebung, Diagnostik
• Verhaltens- und Bedingungsanalyse der Symptomentstehung
• Organismusvariable Geschichte: Biographie und Familie
• O-Variable Gegenwart: Bedürfnisse, Persönlichkeit, Überlebensregel
• Ressourcenanalyse, Zielanalyse, Therapieplanung, Therapievertrag
• Symptomtherapie (Achtsamkeit,Akzeptanz, Bereitschaft, Exposition)
• Emotionstherapie (tiefe emotionale Erfahrung, Umgang mit Gefühlen)
• Kognitionstherapie (Modifikation Überlebensregel, Neueinschätzung)
• Verhaltensänderung I - neuer Umgang mitAngst, Bedürfnis, Wut
• Verhaltensänderung II - neuer Umgangs mit sozialen Situationen
• Widerstand: Loslassen, Angst vor Veränderung, Niederlagen
• Persönliche Werte: Vom bedürfnis- zum wertorientierten Menschen
• Entwicklung als Therapie
• Automatisierung, Generalisierung, Selbstmanagement
• Lösung aus der therapeutischen Beziehung
• Rückfallprophylaxe, Zukunftsgestaltung

Benötigte Zeit für die Therapie

Es resultieren im Durchschnitt 5 probatorische (diagnostische) plus 25 therapeutische Sitzungen, insgesamt also 30 Sitzungen.
Für einige Themen werden oft 100 Minuten benötigt (für Thema (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13), einige Therapeuten brauchen 40 Sitzungen, einige Patienten brauchen 60 Sitzungen. D. h. es handelt sich im günstigen Fall um eine Kurzzeit- therapie, im nicht so günstigen Fall um eine Langzeittherapie

1 Erstgespräch, Befunderhebung, Diagnostik

• 20 Minuten: Der Patient berichtet frei sein Anliegen, so dass er sich auf diese Weise zeigen kann, als Mensch, mit seinen Beschwerden und mit seinem psychosozialen Problem und der symptomauslösenden Lebenssituation
• Der Therapeut richtet an ihn keine hypothesengeleiteten

Fragen

• 20 Minuten: Erhebung des psychischen und psychosomatischen Befunds (evtl. mit VDS14-Befund)
• 10 Minuten: Diagnostik und Differentialdiagnostik nach ICD-10
• Pat. füllt zuvor VDS90 - Symptomliste und VDS30- Persönlichkeitsskalen aus

2 Verhaltens- und Bedingungsanalyse der Symptomentstehung und -aufrechterhaltung

• a) Exploration der Lebenssituation und der relevanten Beziehungen zum Zeitpunkt des Symptombeginns (Makroebene)
• b) Exploration der Reaktionskette primäre Emotion, primärer Handlungsimpuls, Antizipation der Folgen, sekundäres Gefühl, vermeidendes Verhalten, Symptom, kurzfristige Konsequenz (Mikroebene)
• c) Exploration der Konsequenzen der Symptombildung auf Makroebene: Wie hätte ein meisterndes Modell reagiert, was wurde im Leben verhindert durch Symptombildung? (Makroebene) (Vorgehen nach VDS21-Verhaltensanalytisches Interview)

3 Organismusvariable Geschichte: Biographie und Familie

• Der Patient hat zuhause den Anamnesefragebogen VDS1 ausgefüllt und der Therapeut hat ihn vor der heutigen Sitzung gelesen
• Szenische Erinnerung an die Eltern und deren frustrierendes Elternverhalten (evtl. Rollenspiel)
• Tiefe emotionale Erfahrung dieser Kindheitserfahrungen (häufig tiefer Schmerz, Wut, Trauer)
• Herstellen von Akzeptanz, dass ich (nach solchen Erfahrungen) so geworden bin wie ich bin
• (Starten mit den Arbeitsblättern SKT06 und 07)
• Eine gute optionale Fortführung wäre, dass der Patient zuhause das Arbeitsblatt SKT20 (Schreiben der eigenen Lebensgeschichte) bearbeitet

4 Organismusvariable Gegenwart: Bedürfnisse, Emotionsregulation, Persönlichkeit, Überlebensregel

• Der Patient hat zuhause bereits die Arbeitsblätter SKT9, 11a, 11b, 13 und 18 ausgefüllt. Der Therapeut hat sich diese kopiert.
• Imagination: Wie fühlt sich das Fehlen, wie die Befriedigung meines zentralen Bedürfnisses an? In welcher Beziehung?
• - in der nachfolgenden Besprechung eine tiefe emotionale Erfahrung herstellen!
• Exploration: Wie gehe ich mit diesem Bedürfnis bisher um? Mit welchem Gewinn? Möchte ich das ändern? Was will ich können, erreichen?
• Analoges Vorgehen bei zentraler Angst, zentraler Wut, wichtigstem Persönlichkeitszug
• Zusammenfassung zur Überlebensregel.
• Vorteil meiner Überlebensregel, ihr Nachteil - was blieb mir in meinem Leben durch sie verschlossen? - Herstellen von tiefer emotionaler Erfahrung
• Will ich das ändern? Was will ich können, erreichen?

5 Ressourcenanalyse, Zielanalyse und Therapieplanung, Therapievertrag

• Der Patient hat zuhause den Ressourcenfragebogen VDS26 ausgefüllt, der Therapeut hat ihn für sich kopiert. Der Patient hat zuhause den Therapievertrag gelesen und Änderungsvorschläge formuliert.
• Was sind die mächtigsten Ressourcen?
• Imagination: In deren Besitz sein - Gefühle dazu? Exploration: Wie kann ich diese nutzen, in schwierige Situationen „mitnehmen"?
• Was ist mein Lebenswunsch, Lebensziel (Imagination)?
• Bewusstmachen der somatischen Marker der Wunscherfüllung
• Handlungswirksame Ziele formulieren (nach M. Storch)
• Dazu konkreten Plan der künftigen Ressourcenutilisierung erstellen (Welche Ressourcen verhelfen zu welchem Ziel?) Therapievertrag abschließen

6 Symptomtherapie (Achtsamkeit, Akzeptanz, Bereitschaft, Exposition, Selbstverstärkung)

• Zuerst wird geprüft, ob reguläre VT nach störungsspezifischem Manual erforderlich ist, wenn nicht erfolgt unspezifische Symptomtherapie:
• Achtsamkeit: nicht-wertend frühe Signale des Symptoms wahrnehmen
• Akzeptanz: Zulassen, dass das Symptom da ist, ihm Raum geben
• Bereitschaft: Entscheiden, in der Situation, in der Begegnung mit dem Symptom zu bleiben
• Exposition: Das Symptom und alle zugehörigen Gefühle spüren und tolerieren, das Intensiver-werden, das Langeandauern und allmählich das Abnehmen
• Selbstverstärkung: Ich habe es geschafft, mich meinem Symptom zu stellen, auch wenn ich Schwierigkeiten dabei hatte, war es eine gute Leistung, mit der ich zufrieden sein will

7 Emotionstherapie (tiefe emotionale Erfahrung und Lernen eines neuen Umgangs mit Gefühlen)

• Strategien:

- Achtsamkeit und Akzeptanz
- Exposition

• Interventionen:
• 7a Microtracking: tiefe emotionale Erfahrung*
• 7b Umgang mit inadäquaten Gefühlen nicht tun, was das Gefühl will
• 7c Umgang mit adäquaten Gefühlen wirkungsvoll handeln**

* Nach Albert Pesso (2005)
** Nach Marsha Linehan (1996)

7a Emotionstherapie (tiefe emotionale Erfahrung)

• Der Patient berichtet über das derzeit belastendste Problem.
• Es wird ein Kontrakt geschlossen, dass es seine Aufgabe in diesem Gespräch ist,
• a) immer wieder zu seinen oft schmerzlichen Gefühlen und inneren Bildern zurückzugehen
• b) die Emotionsarbeit zu einer guten Lösung/Perspektive hin zu führen
• c) Der Therapeut begleitet und folgt ihm dabei

7b Umgang mit inadäquaten Gefühlen (Achtsamkeit, Akzeptanz, Bereitschaft, Exposition, Selbstverstärkung)

• Der Patient hat zuhause das SKT-Arbeitsblatt 13 ausgefüllt.
• Imagination: Es wird eine Situation gewählt, in der ein Gefühl subjektiv zu „intensiv" da ist (Wut,Angst, Trauer).
• Achtsamkeit: nicht-wertend frühe Signale des Gefühls wahrnehmen
• Akzeptanz: Zulassen, dass das Gefühl da ist, ihm Raumgeben
• Bereitschaft: Entscheiden, in der Situation, in der Begegnung mit dem Gefühl zu bleiben
• Exposition: Das Gefühl spüren und tolerieren, das Intensiverwerden, das Langeandauern und allmählich das Abnehmen (ohne zu tun, was das Gefühl will)
• Selbstverstärkung: Ich habe es geschafft, mich meinem Gefühl zu stellen, auch wenn ich Schwierigkeiten dabei hatte, war es eine gute Leistung, mit der ich zufrieden sein will

7c Umgang mit adäquaten Gefühlen (Achtsamkeit, Akzeptanz, Bereitschaft, Exposition, Handeln, Selbstverstärkung)

• Der Patient hat zuhause das SKT-Arbeitsblatt 13 ausgefüllt.
• Imagination: Es wird eine Situation gewählt, in der ein Gefühl subjektiv zu „intensiv" da ist (Wut,Angst, Trauer).
• Achtsamkeit: nicht-wertend frühe Signale des Gefühls wahrnehmen
• Akzeptanz: Zulassen, dass das Gefühl da ist, ihm Raum geben
• Bereitschaft: Entscheiden, in der Situation, in der Begegnung mit dem Gefühl zu bleiben
• Exposition: Das Gefühl spüren und tolerieren, den Handlungsimpuls wahrnehmen und adäquat machen
• Wirkungsvoll handeln: Gefühl und Kontext sowie mein Anliegen (Forderung, Nein-Sagen) aussprechen, Beharren bis der andere darauf eingeht
• Selbstverstärkung: Ich habe es geschafft, mein Gefühl zu nutzen, es war eine gute Leistung, mit der ich zufrieden sein will

 8 Kognitionstherapie (Neueinschätzung des Selbst und der Welt, Modifikation der Überlebensregel)

• Strategien und Interventionen:
• Altes Selbst- und Weltbild formulieren
• Bisherige Überlebensregel formulieren
• Änderungswunsch ermöglichen
• Emotionale Distanzierung von der alten Sicht
• Modifikation der Überlebensregel bzw. Finden einer neuen Lebensregel

8a Kognitionsanalyse (Selbst- und Weltbild, dysfunktionale Überlebensregel)

• Der Patient hat zuhause die Arbeitsblätter SKT16a und 16b ausgearbeitet. Der Therapeut hat für sich eine Kopie gemacht.
• Der Patient erspürt noch einmal die emotionale Bedeutung seines zentralen Bedürfnisses und seiner zentralen Angst.
• Er erspürt die imperative Kraft seines Gebots „Nur wenn ich immer " und seines Verbots „Und wenn ich niemals "
• Gemeinsam wird die dysfunktionale Überlebensregel in die endgültige Formulierung gebracht.
• Inwiefern hat sie ihn gut durch sein bisheriges Leben geführt?
• Welches Leben hat sie ihm bisher verwehrt? (Spüren von Sehnsucht und Traurigkeit ermöglichen!)
• Will er sich von dieser Fessel befreien? Kann er sich dazu entscheiden?

8b Kognitionstherapie (Neueinschätzung des Selbst und der Welt, Modifikation der Überlebensregel)

• Achtsamkeit: nicht-wertende Aufmerksamkeit
• Akzeptanz: Ich akzeptiere mich und die anderen Ressourcenorientierung: Ich vergegenwärtige meine kraftvollen Ressourcen ()
• Neues Selbst- und Weltbild:
• Ich kann/habe .....      Du bist ....
• Meine neue Lebensregel ist:
• Ich vertraue mir und den anderen und muss künftig nicht mehr . handeln, darf künftig -Gefühle haben und werde trotzdem meine zentralen Bedürfnisse (..) befriedigen und nicht meiner zentralen Angst/Bedrohung (...) ausgeliefert sein.

9a Verhaltensänderung - allgemein

• Achtsamkeit herstellen
• Akzeptanz, dass ich bisher so () handelte
• Veränderungsziel (was?)
• Veränderungsentscheidung
• Veränderungsplanung (wie, wann, wo, mit wem?)
• Veränderungserprobung (Rollenspiel, mentales Training)
• Imagination des Erfolgs (positiver somatischer Marker)
• Veränderungsdurchführung
• Veränderungsevaluation (was war gut, was könnte ich wie noch ändern?)
• Selbstverstärkung

9b Verhaltensänderung I - Lernen eines neuen Umgangs mit zentraler Angst*

• Achtsamkeit herstellen
• Ich akzeptiere, dass ich Angst vor  (zentrale Angst) habe
• Ich akzeptiere, dass ich bisher so (...) mit meiner zentralen Angst umging, auch wenn ich weiß, dass es eine irrationale Befürchtung ist
• Ich werde ab jetzt anders (...) mit meiner zentralenAngst umgehen.
• Imagination des neuen Umgangs mit der zentralenAngst und des in die Fernerückens des befürchteten Ereignisses und der Wahrnehmung von Sicherheit im Hier und Jetzt
• Wahrnehmen und Einprägen des positiven somatischen Markers bei der Imagination der Sicherheit im Hier und Jetzt
• Durchführung, Evaluation des Ergebnisses, Selbstver-stärkung

9c Verhaltensänderung I - Lernen eines neuen Umgangs mit zentralem Bedürfnis

• Achtsamkeit herstellen
• Ich akzeptiere, dass ich (zentrales Bedürfnis) brauche
• Ich akzeptiere, dass ich bisher so () mit meinem Bedürfnis umging.
• Ich werde ab jetzt anders () mit meinem Bedürfnis umgehen.
• Imagination des neuen Umgangs mit dem Bedürfnis und der erfolgreichen Befriedigung des Bedürfnisses
• Wahrnehmen und Einprägen des positiven somatischen Markers bei der Imagination
• Durchführung, Evaluation des Ergebnisses, Selbstverstärkung

9d Verhaltensänderung I - Lernen eines neuen Umgangs mit zentraler Wut

• Achtsamkeit herstellen
• Ich akzeptiere, dass aus Wut den Impuls  (zentrale Wut) habe
• Ich akzeptiere, dass ich bisher so (...) mit meiner zentralen Wut umging, auch wenn ich weiß, dass es eine unwirksame Handlung war
• Ich werde ab jetzt anders (...) mit meiner zentralen Wut umgehen.
• Imagination des neuen Umgangs mit der zentralen Wut und der positiven Wirkung auf mich und meine Beziehung
• Wahrnehmen und Einprägen des positiven somatischen Markers bei der Imagination der positiven Wirkung
• Durchführung, Evaluation des Ergebnisses, Selbstver- stärkung

10 Verhaltensänderung II - Lernen eines neuen Umgangs mit sozialen Situationen (Beziehungskompetenz)

• Achtsamkeit herstellen
• Ich akzeptiere, dass ich bisher die Situation  so (...) interpretiert und deshalb so (..) gehandelt habe
• Ich werde ab jetzt diese Situation neu (...) interpretieren und kann deshalb anders (...) handeln
• Andere Menschen und auch ich geben mir das Recht, so (...) zu handeln
• Andere Menschen und auch ich gestehen mir zu, dass ich
• das neue Verhalten evtl. noch nicht so gut kann (Fehler mache)
• Imagination des neuen Verhaltens und seiner positiven Wirkung
• Wahrnehmen und Einprägen des positiven somatischen Markers bei der Imagination
• Durchführung, Evaluation des Ergebnisses, Selbstverstärkung

11 Widerstand: Loslassen und Abschied, Angst vor Veränderung, Umgang mit Niederlagen

• Wenn Widerstand gegen neue Verhaltensweisen vorhaen ist, so liegt es daran, dass
• a) versäumt wurde, Altes loszulassen
• b) Angst vor dem Neuen aufkommt
• c) unerwartete Niederlagen entmutigen

11a Widerstand: Loslassen und Abschied

• Achtsamkeit herstellen
• Akzeptanz, dass jetzt Widerstand da ist
• Was sind die (realen) Nachteile meines neuen Handelns und deren Wirkung? ...
• Was muss ich also aufgeben, hergeben, loslassen, um frei zu werden für den Weg zum Ziel?
• Imagination Trauern um den Verlust von (Arbeitsblatt SKT26)
• Akzeptanz von Trauer um den Verlust von 
• Achtsames Betrachten eines Lebens ohne
• Akzeptanz eines Lebens ohne 
• Einprägen des positiven somatischen Markers bei der Betrachtung eines Lebens ohne...

11b Widerstand: Angst vor Veränderung

• Achtsamkeit herstellen
• Akzeptanz, dass jetzt Angst vor Veränderung da ist
• Entkatastrophieren: Was sind die bedrohlichen Auswir- kungen meines neuen Handelns? ...
• Wie wahrscheinlich ist diese Gefahr?
• Was ist ganz konkret die negative Folge?
• Wie schlimm wäre das wirklich für mich? 
• Wie könnte ich damit umgehen?
• Imagination Veränderung und deren negative Folgen, deren Meisterung und Rückkehr zu den positiven Folgen (Arbeitsblatt SKT27)
• Einprägen des positiven somatischen Markers bei der Betrachtung der Wirkungen meines neuen Verhaltens

11c Widerstand: entmutigende Niederlagen

• Achtsamkeit herstellen
• Aus Fehlern lernen: Habe ich die Situation falsch einge- schätzt? ...
• Habe ich falsch reagiert? 
• War mein Verhalten noch nicht deutlich genug? 
• Was sollte ich beim nächsten Mal wie anders machen? 
• Akzeptanz, dass jetzt eine Niederlage entstanden ist
• Imagination neues Verhalten, Niederlage und Umgang mit der Niederlage (Neueinschätzung, Akzeptanz) (Arbeitsblatt SKT31)
• Einprägen des positiven somatischen Markers bei der Betrachtung der positiven Seite meines neuen Umgangs mit Niederlagen

12 Persönliche Werte: Vom bedürfnis- zum wertorientierten Menschen

• Der bedürfnisorientierte Mensch wird von seinen Bedürfnissen unbewusst in seinem ganzen Leben geleitet. Er hat wenig Freiheitsgrade der Lebensgestaltung und ist deshalb seinem Scheitern oft ausgeliefert.
• Achtsamkeit und Akzeptanz helfen dabei, aktiv mit seinen Bedürfnisse und Ängsten umzugehen. Dadurch entsteht Energie und Freiheit, sich ein Leben gemäß eigener Wertvorstellungen aufzubauen.
• Wenn mir ein Bedürfnis wichtig ist, wird daraus ein per- sönlicher Wert. Werte gewinne ich aber auch aus meinen Erfahrungen mit meiner Umwelt. Wenn ich steuernd mit meinen Werten umgehen kann und meine Werte Leitlinien meines Handelns sind, bin ich ein wertorientierter Mensch. Ich versuche, Werte in meinem Leben zu erfüllen und bin in diesem Rahmen frei in der Art, wie ich das anpacke.
• Werte geben meinem Leben Zukunftsperspektive, Sinn und Erfüllung. Da es nur eine Zielrichtung und keinen Zielort gibt, den ich in meinem Leben jemals ganz erreiche, kann mir meine Wertorientierung nicht verloren gehen.
• Eine in Achtsamkeit durchgeführte Werteanalyse (VDS33) hilft, eigene Werte zu finden und zu prüfen, ob eine Ausgeglichenheit der Werte besteht oder ob sie einseitig überbetont sind.
• Aus Werten ergeben sich neue Verhaltensziele, die positive Veränderungen im Leben und in den wichtigen Be- ziehungen bewirken

12a Persönliche Werte: Vom bedürfnis- zum wertorientierten Menschen

• Dr Patient hat zuhause den VDS33-Werteanalyse ausgefüllt. Der Therapeut hat sich eine Kopie gemacht.
• Achtsamkeit herstellen
• Erörtern,Vertiefen der persönlichen Bedeutung der wichtigen Werte
• Akzeptanz für meine bisherigen Werte und meinen Umgang damit
• Imagination der Erfüllung wichtiger Werte (Vision). Wahrnehmen der zugehörigen positiven somatischen Marker.
• Welche Verhaltensweisen tragen zur Erfüllung dieser Werte bei?
• Imagination wertorientierten Handelns, Wahrnehmen der somatischen Marker während dieses Handelns. Fort- setzung der Imagination bis zur kurz- und mittelfristigen partiellen Werterfüllung durch mein Handeln. Und Ab- schließen mit der anfänglichen Imagination der Erfüllung meiner wichtigen Werte. Wahrnehmen und Einprägen der damit verbundenen somatischen Marker.
• Verhaltensplanung: Was werde ich wann wie wert- orientiert tun?
• Tägliche Imagination (mentalesTraining) wertorientierten Handelns incl. Wahrnehmen positiver somatischer Marker Tägliche Achtsamkeit bei der Beobachtung eigener Verhaltensweisen
• Tägliches Erinnern an wertorientiertes Handeln des Tages. Imagination des Beitrags zur Werterfüllung. Arbeiten mit dem Experimentierbuch SKT34.
• Wahrnehmung des befriedigenden Gefühls dabei incl. so- matischer Marker

12b Persönliche Werte: Ausgeglichenheit der Werte

• Achtsamkeit herstellen
• Eintragen der persönlichen Werte in den Wertekreis Welche Pole der Wertelandschaft sind gut vertreten? Wie
• wirkt sich das in meinem Leben und meinen Beziehungen aus?
• Welche Pole der Wertelandschaft sind kaum vertreten? Wie
• wirkt sich das in meinem Leben und meinen Beziehungen aus?
• Akzeptanz für meine bisherige Werteorientierung
• Exploration der bisher nicht betretenen Kontinente der Werte. Was ist attraktiv, was beängstigend, was lässt mich gleichgültig?
• Imagination Wenn ich zaubern könnte und diese Werte erfüllbar wären ohne dass das Beängstigende hinzukäme  Wahrnehmen der zugehörigen positiven somatischen Marker.
• Gibt es eine Möglichkeit, diesen Wertebereich an einer ungefährlichen Stelle zu betreten? (Konkrete Situationen) Reizt mich das so sehr, dass ich es ausprobieren will?
• Verhaltensplanung: Was werde ich wann wie wert- orientiert tun?
• Tägliche Imagination (mentales Training) neuen wert- orientierten Handelns incl. Wahrnehmen positiver somatischer Marker
• Durchführung neuer wertorientierter Verhaltensweisen Evaluation der Verhaltensänderungen und Selbstverstärkung

13 Entwicklung als Therapie

• Verhalten ist nicht nur konditioniert, sondern wurde zuvor entwickelt
• Ein noch nicht entwickeltes Verhalten kann nicht durch Konditionierung modifiziert werden und auch nicht ko- gnitiv gesteuert werden
• Also kann Aufgabe einer Therapie sein, noch nicht entwickeltem Erleben und Verhalten zur Entwicklung zu verhelfen
• Menschen, die in Therapie kommen, haben oft eine noch nicht ausreichend entwickelte Emotionsregulation und eine noch nicht ausreichend entwickelte kognitive Selbststeuerung sowie ein wenig entwickeltes Verhaltensrepertoire, ebenso ist ihre Beziehungsgestaltung und auch ihre Werteorientierung noch unterentwickelt
• Therapieziele müssen sich also danach richten, ob sie vom aktuellen Entwicklungsstand des Patienten aus überhaupt erreichbar und sinnvoll sind (wie wenn eine Person vom Keller in das noch nicht vorhandene erste Stockwerk soll, und auch noch keine Treppe vom Keller in das Erdgeschoss existiert)
• Also sollte Entwicklungsdiagnostik (VDS31) vorrangig sein, bevor Therapieziele formuliert werden. Einführung mit Arbeitsblatt SKT22.
• Wir orientieren uns an dem Neo-Piagetschen kognitiven Entwicklungsansatz von Kegan (1986)
• Vorgehen Entwicklung alsTherapie nach ppt-Datei „Entwicklung-Kurzversion"

14 Automatisierung, Generalisierung, Selbst- management des neuen Erlebens und Verhaltens

Automatisierung des neuen Verhaltens und Erlebens

• durch übendes Praktizieren bis zur Gewohnheitsbildung
• durch Reduktion konkurrierender Verhaltensweisen in der jeweiligen Situation

Generalisierung des neuen Verhaltens und Erlebens

• durch Übertragung der Reaktionen auf ähnliche Situationen
• durch Definition einer Klasse von Situationen, in denen dieses Verhalten angebracht und Erfolg versprechend ist
• durch flexible Variation des Verhaltens entsprechend der Unterschiede der geeigneten Situationen

Selbstmanagement des Verhaltens und Erlebens

• durch Ausblenden der therapeutischen Unterstützung
• durch verantwortliche Übernahme der Änderungsentscheidungen durch den Patienten
• durch Selbstbeurteilung und Selbstverstärkung

15 Lösung aus der therapeutischen Beziehung

Lösung aus der therapeutischen Beziehung beginnt bereits durch den Übergang von Fremd- zu Selbstmanagement des Therapieprozesses mit dem Ausblenden der therapeutischen Initiativen und Aktivitäten

Abschied, Trauer, Trennung

• durch Spüren der emotionalen Bedeutung der therap. Beziehung
• durch Trauern um den Verlust, der mit dem Ende der Therapie und der Beziehung verbunden ist
• durch die Entscheidung, diese Bindung loszulassen
• durch das Bewahren von Verbundenheit und prinzipieller Verfügbarkeit in Krisenzeiten
• durch ein bewegendes Ritual des Abschiednehmens
• durch ständiges Ertappen bei den vielen Versuchen, die damit verknüpften Gefühle zu vermeiden
• all dies von Seiten sowohl des Patienten als auch von Seiten des Therapeuten aus

16 Rückfallprophylaxe, Zukunftsgestaltung

Rückfallprophylaxe

• Welche Situationen können einen Rückfall auslösen?
• Was ist das Charakteristische an diesen Situationen?
• Wie kann ich mit ihnen umgehen? 
• Welche Reaktionen sind ein beginnender Rückfall?
• Was ist das Charakteristische an diesen Reaktionen? 
• Wie kann ich mit ihnen umgehen?
• Achtsamkeit, Akzeptanz, Notfallkoffer, Hilfe holen

Die Zeit nach der Therapie

• den Therapeuten in sich entdecken
• das Erreichte ausbauen statt wieder schrumpfen zu lassen
• einige Qualitäten der therapeutischen Beziehung auf Bezugspersonen übertragen

Verwendete Arbeitsblätter aus dem Praxismanual

Bei der inhaltlichen Planung der Therapiesitzungen werden folgende SKT-Arbeitsblätter aus dem Praxismanual (Sulz 2000) eingesetzt (in der verwendeten Reihenfolge):

• SKT06  Eltern
• SKT 07 frustrierendes Elternverhalten
• SKT 20 Schreiben seiner Lebensgeschichte
• SKT 09 zentrale Bedürfnisse
• SKT 11a zentrale Angst
• SKT 11b zentrale Wut
• SKT 18 stattdessen vielleicht schon in der diagnostischen Phase: VDS30
• SKT 13 Meine Gefühle
• SKT 16a bisherige Überlebensregel
• SKT 16b neue Lebensregel
• SKT 26   Loslassen, Trauern
• SKT 27 Angst vor Veränderung
• SKT 31 Niederlagen
• SKT 34 Experimentierbuch (u. a. Wertorientiertes Verhalten)
• SKT 22 Entwicklung

Verwendete Fragebögen, Interviewleitfäden aus demVDS- System

In der verwendeten Reihenfolge:
VDS1 Anamnese Lebens- und Krankheitsgeschichte
VDS90 Symptomliste
VDS30 Persönlichkeitsskalen
VDS14 Befunderhebung Interview
VDS21 verhaltensanalytisches Interview
VDS26 Ressourcenanalyse
VDS31 Entwicklungsanalyse (oder stattdessen SKT22)
QMP04-Feedbackbogen des Patienten zur Therapiestunde
QMT04-Sitzungsrating des Therapeuten zur Therapiestunde
QMT06-Beziehungsrating des Therapeuten

Literatur

• S. Sulz (2001): Von der Strategie des Symptoms zur Strategie der Therapie. Gestaltung von Prozess und Inhalt in der Psychotherapie. München: CIP-Medien
• S. Sulz (2000): Praxismanual zur strategischen Veränderung des Erlebens und Verhaltens. München: CIP-Medien
• S. Sulz (1998): Als Sisyphus seinen Stein losließ - Oder: Verlieben ist verrückt. München: CIP-Medien
• S. Sulz (1994): Strategische Kurzzeittherapie. München: CIP-Medien
• S. Sulz (1999): VDS-Materialmappe (VDS1-VDS17)
• S. Sulz (1999): Therapieplanungsmaterialien (VDS20-VDS47)

Akzeptanz- und Commitment-Therapie                                          
Ein Beitrag zur dritten Welle der Verhaltenstherapie

Acceptance and Commitment Therapy.
A Contribution to the Third Wave of Behavior Therapy

Rainer F. Sonntag

Zusammenfassung

Hintergrund: In den letzten Jahren hat die Verhaltenstherapie eine Reihe von Erweiterungen erfahren, die manche nach der kognitiven Wende in den 60er und 70er Jahren des vorigen Jahrhunderts nun von einer dritten Welle der Verhaltenstherapie sprechen lassen. Die neuen Therapiekomponenten gründen sich auf Phänomene, die bisher von der wissenschaftlichen Psychologie nur schwer konzeptualisiert werden konnten, wie Achtsamkeit, Akzeptanz, Distanzierung von sprachlichen Inhalten sowie Spiritualität und ein transzendentes Selbsterleben.

Ziel: Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT, als ganzes Wort gesprochen) als einen paradigmatischen Behandlungsansatz der dritten Welle der Verhaltenstherapie darzustellen.

Methoden: Ausgehend von der psychischen Störungen oft innewohnenden Erstarrung des Verhaltens wird die Entwicklung der Verhaltenstherapie als eine Folge dreier Wellen konzipiert. Daran anschließend werden die theoretischen und praxeologischen Grundlagen von ACT beschrieben. Die philosophischen Annahmen werden nur gestreift.

Ergebnisse: ACT basiert auf einer sorgfältig ausgearbeiteten funktionalen Analyse menschlicher Sprache und Kognition, der Relational Frame Theory (RFT), die einen einheitlichen Rahmen für eine Vielzahl therapeutischer Techniken bietet. Die RFT erklärt die Inflexibilität des Verhaltens bei psychischen Störungen mit weit verbreiteten Kontextvariablen wie kognitiver Fusion, Bewertung, Erlebnisvermeidung und Begründung, welche in ACT direkt angegangen werden. Dem ACT-Modell zufolge fungieren unerwünschte innere Erlebnisse als Hindernisse einer engagierten Lebensweise, indem sie das Handeln auf Strategien der Erlebnisvermeidung hin- und von der Verfolgung wertebasierter Ziele ablenken. ACT zielt nicht auf eine Veränderung behindernder kognitiver und emotionaler Inhalte ab, sondern auf die Veränderung jener sprachbasierten Kontextbedingungen, welche die handlungssteuernde Wirkung innerer Erlebnisse bestimmen. Die therapeutischen Maßnahmen stehen im Dienst existenzieller Werte und Lebensziele, die dem Leben des Patienten und damit auch den therapeutischen Bemühungen Richtung und Würde geben. Dazu gehört als übergeordnetes Ziel die Verbesserung psychologischer Flexibilität einschließlich der Fähigkeit zu unterscheiden, wann im Leben direkte Veränderungsbemühungen und engagiertes Handeln und wann psychologisches Akzeptieren angebracht sind.

Ausblick: ACT hat wie andere Verfahren der dritten Welle auch bereits in einer Reihe von Studien den Nachweis der klinischen Wirkung erbracht. Ein besonderes Merkmal kann darin gesehen werden, dass es sich um einen Behandlungsansatz handelt, in dem sich experimentelle Grundlagenforschung im Kontext eines kohärenten wissenschaftsphilosophischen und anthropologischen Standortes mit der Reichhaltigkeit klinischer Erfahrung verbinden.

Schlüsselwörter: Akzeptanz- und Commitment-Therapie – Erlebnisvermeidung – Achtsamkeit - kognitive Defusion - Werte

Summary

Background: For some years behavior therapy has experienced a set of extensions so that some people speak of a third wave of behavior therapy following the cognitive turn in the sixties and seventies of the previous century. The new components of treatment are based on phenomena that scientific psychology has had difficulties to conceptualise like mindfulness, acceptance, distancing from verbal content, spirituality and a transcendent sense of self.

Purpose: This article aims at presenting Acceptance and Commitment Therapy as a paradigmatic treatment approach within the third wave of behavior therapy.

Method: Starting with the problem of behavioral rigidity that often accompanies mental disorders the development of behavior therapy is conceptualised as a succession of three waves. Then the theoretical and practical foundations of ACT are described. The philosophical assumptions are only touched upon.

Results: ACT is based on an elaborate functional analysis of human language and cognition, Relational Frame Theory (RFT), that provides an integrating framework for diverse therapeutic techniques. RFT explains the behavioral in-flexibility of mental disorders through ubiquitous context variables like cognitive fusion, evaluation, emotional avoidance, and reason giving which are targeted directly in ACT. According to the ACT model unwanted inner experiences function as obstacles to a committed way of life distracting action towards strategies of emotional avoidance and away from working towards valued life goals. ACT does not attempt to change debilitating cognitive and emotional content but those language-based contextual conditions that determine the action governing effects of inner experiences. Therapeutic interventions serve existential values and life goals which direct and dignify treatment. That includes enhancing psycho-logical flexibility as an overarching goal as well as the ability to distinguish when life affords either direct change efforts and committed action or psychological acceptance.

Prospect: Like other third wave approaches ACT has demonstrated clinical efficacy in several studies. A special characteristic of ACT is that it integrates experimental basic research in the context of a coherent epistemological and anthropological viewpoint with the richness of clinical experience.

Keywords: acceptance and commitment therapy - emotional avoidance – mindfulness -cognitive defusion - values

Dr. med. Rainer F. Sonntag
In der Wüste 18  57462 Olpe
Tel : 02761-96670  Fax : 02761-966767
E-Mail: raisonn@aol.com

Psychoanalytisch verstehen, neurobiologisch                                 
denken, störungsspezifisch handeln
Die innere Gleichung des traumazentrierten
Psychotherapeuten

Understanding Psychoanalytic, Thinking Neurobiologically, treating Disorder-specifically. The Inner Equation of the Psychotherapist

Jochen Peichl

Zusammenfassung

Um der Komplexität des Themas „Trauma” gerecht zu werden, braucht es multimodale Konzept, sowohl für ein Verständnis der Pathogenese der Störung als auch für die daraus abgeleiteten Therapiestrategien. Traumaadaptierte Psychotherapie sollte verschiedene Module umfassen: Konzepte zum Verständnis und Steuerung der Patient-Therapeuten-Beziehung und ein evidenzbasiertes Wissen von der Traumastörung und ihren biopsychosozialen Folgen. Diese Arbeit versucht, synergistische Verstehensansätze aus der psychodynamischen Psychotherapie (Übertragung/Gegenübertragung, Umgang mit dem traumatischen Introjekt) und Denkansätze der modernen Neurobiologie (traumatischer Stress, Reifungsstörung, Traumagedächtnis usw.) zu bündeln, um störungsspezifische Traumatherapie als therapeutisches Handeln zu beschreiben.

Schlüsselwörter traumaadaptierte Psychotherapie – Übertragung/Gegenübertragung –traumatisches Introjekt – Neurobiologie – Traumagedächtnis

Summary

To meet the complexity of the trauma topic we need multiple concepts both for an understanding of the etiopathology of the disease and the therapy strategies derived from it. Trauma-adapted psychotherapy has to offer certain modules: concepts for understanding and controlling the patient/therapist relation and evidence-based information about the disorder and its biological, psychological and social consequences. This paper tries to synergistically combine psychodynamic understanding (transference/counter-transference, approach to the traumatic introject) and modern neurobiological thinking (traumatic stress, disturbed maturation, trauma-memory etc.), which aims at the description of disorder-specific trauma-therapy as one form of therapeutic activity.

Keywords trauma-adapted psychotherapy – transference/counter-transference – traumatic introject – neurobiology – trauma-memory

Dr. med. Jochen Peichl
Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin am Klinikum Nürnberg
(Chefarzt: Prof. Dr. W. Söllner)
Prof.-Nathan-Str.1
90419 Nürnberg
Tel.: 0911-398-2890, Fax: 0911-398-3675
E-Mail: peichl@klinikum-nuernberg.de

Pharmako- und psychotherapeutische Ansätze                        
bei depressiven Patienten mit
somatischen Krankheiten

Pharmacological and psychotherapeutic approaches
to depressed patients with somatic diseases

Hans-Bernd Rothenhäusler

Zusammenfassung

Depressive Störungen gehören bei Allgemeinkrankenhaus-Patienten zu den häufigsten psychischen Störungen. Sie haben oft negative Auswirkungen auf die Prognose und die Behandlung körperlicher Erkrankungen. Selbst für den routinierten und erfahrenen Arzt ist die Behandlung depressiver Patienten mit somatischen Krankheiten oftmals eine besondere Herausforderung. Diese Arbeit referiert zu pharmako- und psychotherapeutischen Ansätzen bei depressiven Patienten mit körperlichen Erkrankungen. Detailliert wird dargelegt, wie unerwünschte Arzneimittelinteraktionen bei Komedikation mit anderen Pharmaka vermieden werden, wie z.B. der Wirkverlust eines zuvor in stabilen Erhaltungsdosen verabreichten Medikaments oder das Auftreten neuer Arzneimittelnebenwirkungen. Überlegungen zur Wahl eines geeigneten Antidepressivums bei körperlich Kranken in der konsiliarpsychiatrischen Routineversorgung werden exemplarisch anhand der häufig mit Depressionen assoziierten kardiovaskulären Krankheiten erörtert. Ferner werden psychotherapeutische Möglichkeiten des Konsiliarpsychiaters bei depressiven Patienten mit somatischen Krankheiten skizziert.

Schlüsselwörter depressive Störungen - somatische Krankheiten – Konsiliarpsychiatrie – Pharmakotherapie – Psychotherapie - Arzneimittelinteraktionen

Summary

Depressive disorders in general hospital patients are one of the most common psychiatric problems. They often complicate the treatment and prognosis of patients with an active medical illness. The treatment of depressive disorders in this population can often be challenging, even for the most experienced clinicians. This article gives an overview of pharmacological and psychotherapeutic treatment strategies for co-morbid depressive disorders in the medically ill. Particular attention will be paid to issues of avoiding adverse consequences such as undermining the effectiveness of a previously stable drug therapy or precipitating the appearance of new adverse events. The author has used the example of cardiovascular disease commonly associated with depression to illustrate how these considerations affect the C-L psychiatrist’s choice of an antidepressant in the medically ill. Brief reviews of psychotherapeutic treatment approaches for depressive disorders in C-L psychiatry settings are included.

Keywords depression - medically ill patients - C-L psychiatry settings – pharmacotherapy – psychotherapy - drug interactions

Univ.-Doz. Dr. Hans-Bernd Rothenhäusler
Universitätsklinik für Psychiatrie
Medizinische Universität Graz
Auenbruggerplatz 31  A-8036 Graz Österreich
Tel.: 0043-316-385-86217 Fax: 0043-316-385-3950
E-Mail: Hans-Bernd.Rothenhaeusler@meduni-graz.at

Psychotherapeutische Besonderheiten in der konsiliarischen                    
Betreuung von Kindern und Jugendlichen

Specific aspects in the treatment of children and adolescents
in consultative psychiatry

Doris Hönigl

Zusammenfassung

Dieser Beitrag soll auf zwei Besonderheiten fokussieren, welche die konsiliar-psychotherapeutische Betreuung von Kindern und Jugendlichen entscheidend prägen. Zum einen befindet sich das Kind in unterschiedlichen Entwicklungsstadien, welche seine Auffassung und seine Einstellung zu Krankheit, Leben und Tod prägen. Diese unterscheidet sich prinzipiell von der Auffassung und Einstellung Erwachsener. Und als Zweites muss die spezifische enge Eingebundenheit des Kindes in das Familiensystem und die sich lösende des Jugendlichen1  aus demselben berücksichtigt werden. Anhand von zwei unterschiedlichen Erkrankungen, dem chronischen Kopfschmerz und einer hämatoonkologischen Erkrankung, sollen die besonderen Bedingungen verdeutlicht werden. Die grundlegende Herausforderung für den Psychotherapeuten ist einerseits die Einfühlung und Anpassung der Interaktionen auf das dem Kind entsprechende Entwicklungsalter und andererseits die angemessene Einbeziehung der gesamten Familie in den Therapieverlauf. Emotional aufgeladene oder dysfunktionale Familiensituationen können das Hinzuziehen eines zweiten Psychotherapeuten mit einer klaren Rollenzuordnung notwendig machen.

Schlüsselwörter Konsiliardienst bei Kindern und Jugendlichen – Psychotherapie – Hämatoonkologie - Geschwisterkinder schwerkranker Kinder – Familientherapie in der Pädiatrie

Summary

This paper focuses on two specific features which determine the psychotherapeutic treatment of children and adolescents in consultative psychiatry. First, the developmental stage forms the child’s view and outlook on illness, life and death. These views differ essentially from those of adults. Second, the special involvement of the child in the family system and the resolving attachment of the adolescent must be considered. This specific therapeutic condition will be illustrated by two examples: chronic headache and haematooncologic disease. The specific challenge for the psychotherapist is to empathise and adjust his interactions to the child’s developmental stage on the one hand and to include the whole family into therapy on the other hand. A second psychotherapist with a clear-cut responsibility assignment should be involved in families charged with emotions or a dysfunctional communication style.

Keywords psychiatry in children and adolescents – psychotherapy – haematooncology - siblings of severely ill children - family therapy in pediatrics

OÄ Dr. Doris Hönigl
Klinik für Psychiatrie Medizinische Universität Graz
Auenbruggerplatz 31  A- 8036 Graz
Tel.: +43 316 385 81743
E-Mail: doris.hoenigl@meduni-graz.at

Psychotherapeutischer Umgang mit polytoxikomanen Patienten                  
im Allgemeinkrankenhaus

Psychotherapeutic approach to patients with polyvalent substance abuse and dependence in the C-/L psychiatric service of a university hospital

F. Rous

Zusammenfassung

Personen mit Suchtproblemen stellen in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung eine zunehmend wachsende Gruppe von Patienten dar. Sie bilden auch im psychiatrischen Konsiliardienst eine besondere Herausforderung. Erschwerend ist, dass nur in seltenen Fällen eine Abhängigkeit von nur einer psychotropen Substanz besteht, sondern dass Missbrauch oder Abhängigkeit in der Regel mehrere Substanzklassen betrifft. Ein weiterer zu beachtender diagnostischer Aspekt ist in der häufigen psychischen Komorbidität von Suchtpatienten zu sehen. Es werden diagnostische und therapeutische Vorgehensweisen einer seit kurzem am Grazer Universitätsklinikum errichteten Spezialambulanz für Suchterkrankte vorgestellt. Die speziellen Rahmenbedingungen für einen psychotherapeutischen Ansatz werden diskutiert.

Schlüsselwörter Polytoxikomanie – Psychotherapie – psychiatrischer Konsiliardienst

Summary

Persons with problems of addiction form a major group within the health care system and are also a special challenge for C/L psychiatric activities. In many cases, psychiatric co-morbidity complicates a prevailing polyvalent substance abuse and dependence. Diagnostic and psychotherapeutic aspects are described for a recently started out-patient clinic specialized in problems of addiction.

Keywords Polytoxicomania – psychotherapy – C-/L psychiatric service

Psychotherapeutischer Umgang mit dem gerontologischen Patienten           

Psychotherapy of the elderly in the C-/L-psychiatric service

Raphael M. Bonelli

Zusammenfassung

Die von Sigmund Freud bekundete Einschätzung, dass Psychotherapie im Alter wenig bewirken könne, wird heute nicht mehr geteilt. Die frühere Sicht orientierte sich hauptsächlich am Defizitmodell des Alters, wonach Alter immer mit Verlusten, negativen Veränderungen und generellen Abbauerscheinungen assoziiert war. Die durchschnittliche Lebenserwartung von 50-jährigen Männern beträgt aber heute noch 29, bei 50-jährigen Frauen sogar 32 Jahre. Trotzdem erhalten nur verhältnismäßig wenige Menschen dieser Altersgruppe eine Psychotherapie, obwohl ca. 25–30 % der über 65-Jährigen an psychischen Störungen leiden. Der Artikel soll die wichtigen psychotherapeutischen Ansätze in der Gerontopsychiatrie mit möglicher Relevanz für den konsiliarpsychiatrischen Alltag zusammenfassen.

Schlüsselwörter Psychotherapie – Gerontologie – Altern –  Altersdepression – Demenz

Summary

Sigmund Freud frankly suggested that psychotherapy is of no help for patients older than 50 years. This view, which was based on the deficit model of aging, was challenged in the last decade. However, the average life expectancy of 50 year old men increased to 29 years nowadays, and women of the same age have a life expectancy of even 32 years. Nevertheless only few geriatric patients receive psychotherapy today, although 25-30% of the persons older than 65 suffer from some form of psychiatric disturbance. This paper should highlight the main psychotherapeutic approaches in gerontopsychiatry and their potential impact on C-/Lpsychiatric activity.

Keywords psychotherapy – gerontology – aging – depression –  dementia

Univ.-Doz. Dr.med. et scient. Raphael M. Bonelli
Univ.-Klinik für Psychiatrie
Medizinische Universität Graz
Auenbruggerplatz 31  A-8036 Graz
Österreich
Tel.: ++43-316-385-86221 Fax: ++43-316-385-3556
e-mail: raphael.bonelli@klinikum-graz.at

Psychotherapeutischer Umgang mit stationären onkologischen Patienten        

Psychotherapeutic approaches to oncological patientssuffering from existential crisis

Christian Fazekas, Susanne Leonhardt, Walter Pieringer

Zusammenfassung

In der psychotherapeutischen Behandlung stationärer onkologischer Patienten spielt die existentielle Bedrohung eine zentrale Rolle. Diese ist methodisch unterschiedlich fassbar. Screening-Verfahren zur Erfassung von psychosozialer Belastung und Lebensqualität repräsentieren einen empirisch-analytischen Zugang. Der psychotherapeutischen Interaktion mit dem Patienten liegt eine phänomenologische Haltung zugrunde. Die Erwartungen des Patienten an psychotherapeutische Unterstützung ergeben sich aus der Persönlichkeitsstruktur des Patienten und seinem Umgang mit der Erkrankung. Die aktuelle physische und psychische Symptomatik, eine eventuelle psychiatrische Komorbidität, der Krankheits- und Behandlungsverlauf sowie die soziale Situation beeinflussen zusätzlich die Interaktion zwischen Therapeut und Patient. Krankheitsbewältigung und Selbstregulation werden durch die Qualität der therapeutischen Beziehung wie durch das gesamte Versorgungsklima einer stationären Einheit in hohem Maß unterstützt. Innerhalb Versorgungseinheiten fördern psychosomatische Liaisondienste einen subjektorientierten Zugang zum Patienten. In diesem Sinn regen sie auch zu einem verstärkten Diskurs über den ärztlichen Umgang mit den Möglichkeiten und Grenzen der Medizin an.

Schlüsselwörter existentielle Krise – Psychotherapie – Psychoonkologie – Coping – Selbstregulation

Summary

Existential threat plays a central role in psychotherapeutic approaches to oncological in-patients. Different epistemological avenues can be applied. Screening for distress and quality of life represents an empirical approach. Patient-therapist interaction is based on a phenomenological approach. The patient’s expectations regarding psychotherapeutic interventions are intertwined with characteristics of personality and coping style. In addition, patient-therapist interaction is influenced by current symptoms, psychiatric co-morbidity, the course of disease and treatment and the social situation. Coping and self-regulation can be substantially supported by the quality of the patient-therapist relationship and the overall atmosphere of the in-patient unit. Liaison services foster patient-centered medicine in the unit and mirror the way medicine is currently dealing with its options and limitations in oncology.

Keywords existential crisis – psychotherapy – psychooncology – coping – self-regulation

Dr. med. Christian Fazekas
Universitätsklinik für Medizinische Psychologie
und Psychotherapie
Auenbruggerplatz 43
A–8036 Graz
Tel.: 0043-(0)316 385 83045
Fax: 0043-(0)316 3155
E-Mail: christian.fazekas@meduni-graz.at

Der somatisierende Patient –                                                              
eine diagnostische und therapeutische Herausforderung

The somatizing patient – a diagnostic and therapeutical challenge

H.P. Kapfhammer

Zusammenfassung

Bei zahlreichen Patienten, die wegen körperlicher Symptome oder Beschwerden einen Arzt aufsuchen, kann trotz intensiver diagnostischer Untersuchungen keine ausreichende organmedizinische Erklärung gefunden werden. Die Ätiologie ist meist multifaktoriell oder bleibt unbekannt. Der Verlauf dieser körperlichen Beschwerden ist vielgestaltig. Nicht selten zeichnet ihn eine bedeutsame Chronizität mit hohem subjektivem Leiden, assoziierter psychiatrischer Komorbidität und psychosozialer Behinderung aus. Unter therapeutischen Gesichtspunkten herrscht in den verschiedenen Sektoren der somatisch-medizinischen Versorgung oft große Ratlosigkeit, wie mit dieser Patientengruppe umzugehen ist. Konsiliarpsychiatrische Anforderungen sind deshalb bei ihnen sehr häufig. Psychiatrische, psychotherapeutische und psychosomatische Ansätze identifizieren grundlegende Zusammenhänge dieser „medizinisch unerklärten körperlichen Symptome” zu psychosozialen Stressoren einerseits, zu diversen psychischen Störungen andererseits. Ihre Behandlungsmodelle stützen sich vorrangig auf kognitiv-verhaltenstherapeutische, psychodynamische und psychopharmakologische Interventionen.

Schlüsselwörter somatoforme Störungen – Somatisierung - Konsiliarpsychiatrie

Summary

Patients with medically unexplained somatic symptoms form a major group within the health care system. Etiology and pathogenesis are manifold. Very often the course of illness is chronic and associated with severe subjective suffering, an increased risk of psychiatric co-morbidity and markedly reduced psychosocial adaptation. Patients with problems of somatization challenge somatic/medical disciplines and C-L psychiatric services likewise. Referrals for psychiatric assessment are frequent within general hospital routine. From a biological, psychological and social perspective many acutely and chronically stressful, even traumatic events can be identified with these patients, but also various underlying psychiatric disorders (e.g. anxiety and mood disorders). Meanwhile, there exist various promising therapeutic approaches based on cognitive-behavioral, psychodynamic and pharmacological principles.

Keywords somatoform disorders – somatization - C-/L psychiatry

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. phil. Dipl.-Psych.
Hans-Peter Kapfhammer
Klinik für Psychiatrie
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