Bulimie

4.4.1 Forschungsergebnisse

Die Bulimia - „der Ochsenhunger“ ist eine Eßstörung, von der zu 99 % Frauen betroffen sind (Laessle 1990). Die Patientinnen stammen überwiegend aus der Mittel- und Oberschicht. Die Erkrankung beginnt meist vor dem 22. Lebensjahr. Bei 50 % der Patientinnen besteht anfangs eine Anorexia. Durchschnittlich wird erst nach 5 Jahren eine Therapie begonnen. Anamnestisch gibt es oft monate- bis jahrelange symptomfreie oder symptomarme Episoden. Nach Stangler und Prinz (1980) sind 3,8 % der eine Beratungsstelle aufsuchenden Studenten bulimiekrank. 50 % waren früher übergewichtig (Johnson et al. 1982). Das in der Diät angestrebte Gewicht lag fast immer unter dem Idealgewicht (Katzman und Wolchik 1984).

Das gestörte Eßverhalten:
Verhalten: Die Symptomatik besteht in Heißhunger mit nachfolgenden Freßattacken von weniger als zwei Stunden Dauer, während derer große Mengen kalorienreicher und leicht verdaulicher Nahrung zu sich genommen werden. Dies erfolgt heimlich. Die Speisen werden wahllos durcheinander gegessen, bis Bauchschmerzen auftreten, eine Ablenkung erfolgt oder Erbrechen herbeigeführt wird. 50 % haben mindestens einen Heißhungeranfall pro Tag. Durchschnittlich kommt es an zwei von drei Tagen zu einem Heißhungeranfall. Dabei werden bis zu 50 000 Kalorien aufgenommen. Ein Heißhungeranfall dauert durchschnittlich eine Stunde. Während des Anfalls sind die Patientinnen allein, fast immer in ihrer eigenen Wohnung, vorzugsweise am späten Nachmittag oder Abend. Es werden Nahrungsmittel gewählt, die während ihrer Diätzeiten nicht erlaubt sind. Zwischen den Attacken wird strenge Diät gehalten und das Gewicht mit Hilfe von Laxantien oder Diuretika kontrolliert. Ein bis vier Jahre nach der Störung beginnen diese pathologischen Entleerungstechniken: 81 % der Patientinnen erbrechen, 50 % der Patientinnen erbrechen täglich, 50% verwenden Abführmittel. Appetitzügler, Einläufe und Diuretika werden seltener verwendet, ganz selten auch Schilddrüsenhormone. Aufgrund dessen schwankt das Gewicht um mehr als 5 kg, wobei die Patientinnen in der Regel nur geringes Untergewicht erreichen, meist Ideal- oder Normalgewichhaben.
Gedanken und Gefühle: Mehrere Untersuchungen ergaben, daß die Freßattacken neben der positiven Verstärkerwirkung des angenehmen Empfindens während des Essens auch negative Verstärkerwirkungen haben, indem sie negative Gefühle beenden. Ondercin (1979) fand, daß die Aussage „Essen scheint mich zu beruhigen, es geht mir dann besser“ der beste Prädiktor für Freßattacken war.

Differentialdiagnostisch ist bedeutsam, daß die Hälfte der Adipösen ebenfalls Freßattacken haben, jedoch anschließend keine gewichtskorrigierenden Maßnahmen herbeiführen. Auch ein Teil der Anorexie-Patientinnen hat Freßattacken. Sie sind jedoch charakterisiert durch ihr extremes Untergewicht.
Garner et al. (1985) fand, daß bulimische Anorexie-Patientinnen den Bulimie-Patientinnen in vielen Merkmalen ähnlicher sind als den nichtbulimischen Anorexie-Patientinnen: Sie erkrankten später, hatten ein größeres Ausgangsgewicht, waren sexuell aktiver und sozial besser adaptiert. Klinisch waren sie depressiver und hatten stärkere Körperschemastörungen als die nichtbulimischen Anorexie-Patientinnen.
Es wird einerseits die Nähe zu den Depressionen diskutiert, andererseits wird Depression als sekundäres Symptom nach den Freßattacken beschrieben. Wegen des Verlustes der Impulskontrolle wird die Nähe zu den Abhängigkeitserkrankungen diskutiert.

Disponierende Faktoren:
Persönlichkeit: Fichter (1989) beschreibt Bulimiepatientinnen als jüngere Frauen, die um ihre Identitätsfindung kämpfen, zu wenig Selbstvertrauen haben, viele Ängste und Stimmungsschwankungen aufweisen, gegenüber sozialen Normen überangepaßt sind, eigene Bedürfnisse unterdrücken, eigene Bedürfnisse nicht wahrnehmen, eigene Bedürfnisse nicht ausdrücken. Sie sind extrem auf Zuwendung und Anerkennung anderer angewiesen. Die Abweichung vom Schlankheitsideal wird zur Krise. 80 % sind nicht bereit, 5 kg zuzunehmen, wollen lieber die Bulimie behalten!
Schmitz (1987 S. 52) berichtet über eine Bulimie-Patientin: „Ihren geringen Zugang zu eigenen Gefühlen und Körperwahrnehmung und der Mangel an differenzierten emotionalen Ausdrucksfähigkeiten, die ausschließlich negative Selbstbewertung und hohe Selbstkritik der Patientin und ihr stereotyp, fassadenhaft anmutendes Sozialverhalten im Sinne sozialer Erwünschtheit, betonter Hilfsbereitschaft und Konfliktvermeidung. Die Patientin konnte eigene Wünsche und Bedürfnisse nicht ausdrücken und sich nicht adäquat von anderen abgrenzen. Die Selbstunsicherheit und starken sozialen Ängste der Patientin, ihre Hilflosigkeit und Konfliktvermeidung und ihre großen Zuwendungs- und Versorgungsbedürfnisse.“

Weiss, Katzman und Wolchik verglichen 30 Frauen, die die DSM-III-Kriterien für Bulimie erfüllten, mit 22 Frauen, die Heißhungeranfälle hatten, ohne die DSM-III-Kriterien zu erfüllen und 28 Kontrollpersonen ohne Eßstörungen. Bulimiekranke Frauen waren depressiver, ihr Selbstwertgefühl war geringer, ihre Beziehung zu ihrem Körper gestörter, sie stellten höhere Forderungen an sich, hatten ein größeres Bedürfnis nach Anerkennung, hatten größere soziale Hemmungen, dagegen unterschieden sie sich nicht in Bezug auf Geschlechtsrollenidentifikation, Selbstsicherheit und Kontakten mit Männern. Die Autoren berichten in einer anderen Untersuchung, in der bulimiekranke Frauen im Vergleich zu einer nicht eßgestörten Kontrollgruppe größere externale Kontrolle, Zwanghaftigkeit, Angst vor dem Dickwerden und mehr Angst in Essenssituationen aufwiesen. Sie waren dagegen gleich gut angepaßt und fühlten sich gleich stark sozial unterstützt wie die Kontrollgruppe. Johnson et al. (1982) beschrieben eine überhöhte interpersonelle Sensitivität bei Bulimie-Patientinnen, Fairburn und Cooper (1982) fanden erhöhte Depressivität. Johnson et al. (1983) berichten, daß über die Hälfte ihrer Bulimie-Patientinnen sich despressiv fühlten und angaben, schon einmal Suizidgedanken gehabt zu haben. 5 % hatten bereits Suizidversuche durchgeführt. Die Patientinnen hatten im Beruf und in der Familie größere Schwierigkeiten und konnten weniger von ihrer Freizeit profitieren.

Rost et al. (1982) berichten, daß bulimieerkrankte Frauen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe sowohl bezüglich ihrer Einstellungen zum eigenen Geschlecht als auch bezüglich ihres geschlechtsspezifischen Verhaltens weniger emanzipiert waren. In ihren sexuellen Beziehungen fanden sie weniger Befriedigung, hatten größere Schwierigkeiten, ihre sexuellen Wünsche zu äußern, stärkere Angst, die sexuellen Erwartungen des Partners nicht zu erfüllen. Während ihre Einstellungen relativ liberal waren, war im Kontrast hierzu ihr Verhalten stark an Traditionen orientiert. Schwierigkeiten mit der Impulskontrolle belegen Untersuchungen, die neben den Freßattacken auch Diebstähle und Alkohol- bzw. Drogenmißbrauch fanden (Leon et al. 1985). Lachar (1974) geht auf die niedrigen Maskulinitätswerte in Persönlichkeitsfragebögen ein. Er beschreibt eine überbetont traditionelle weibliche Rolle und übertriebene Sorgen um die äußere Attraktivität. Dies ist verbunden mit einer starken Abhängigkeit von der Zuwendung anderer und einer großen Verletzbarkeit. Hinzu kommen unbefriedigende Partnerschaften und gestörte Sexualfunktionen. Garfinkel und Garner (1986) haben vier individuelle Risikofaktoren für die Bulimie formuliert:

1. Probleme der Autonomieentwicklung und Identitätsfindung
2. Störungen der Wahrnehmung und Bewertung des eigenen Körpers, innerer Befindlichkeiten und Gefühle, wie Hunger, Trauer
3. Die Persönlichkeit ist anankastisch mit perfektionistischen Zügen, in ihrem Selbstwert stark abhängig von externen Normen
4. Im kognitiven Bereich herrscht Alles-oder-Nichts-Denken vor, was zeigt, daß Fixierungen auf einem präverbalen kognitiven Entwicklungsniveau vorliegen

Bewältigungsfertigkeiten: Untersuchungen zur Streßbewältigung zeigen, daß Bulimie-Patientinnen keine tauglichen Streßbewältigungsstrategien haben und stattdessen Streß mit Essen abbauen (Fairburn 1982). Katzman (1984) fand, daß bulimiekranke Frauen sehr wohl ein ausreichendes Repertoire an Bewältigungsstrategien aufweisen, daß sie allerdings Schwierigkeiten haben, die in einer spezifischen Situation erfolgversprechenden Strategien auszuwählen. Sie vermutet, daß ihre Fähigkeit gestört ist, erfolgversprechende Strategien als solche zu erkennen.

Das gesellschaftliche Schlankheitsideal: Es besteht ein Dilemma zwischen dem Schönheitsideal der sehr schlanken Frau und der Neigung zu Übergewicht wegen den geringen körperlichen Bewegungsmöglichkeiten bei einer Riesenauswahl verführerischer Nahrungsmittel. Wesentlichstes Kriterium des Selbstwertgefühls als Frau ist die körperliche Attraktivität bei einer sehr starken Orientierung an dieser gesellschaftlichen Norm, die als Druck empfunden wird. Dies ist besonders schwer für Frauen, deren biologisch normales Gewicht, konstitutionell über dem statistischen Normalgewicht liegt. Die Patientinnen beginnen mit Hilfe von Diät sich der Idealnorm zu nähern, sind dabei zunächst erfolgreich, was ihr Selbstwertgefühl steigert und das Diätverhalten verstärkt. Wenn Schlanksein die einzige Quelle des Selbstwertgefühls ist, so heißt dies zugleich, daß ein Mangel an anderen Quellen vorhanden ist. Oft wird gerade diejenige Quelle gewählt, bei der die größten Chancen auf Erfolg bestehen. Erfolg heißt hier natürlich die Wahrscheinlichkeit, daß die wichtigen Bezugspersonen positiv auf entsprechende spezifische Erfolge reagieren werden. Deshalb kann nicht das gesellschaftliche Ideal als verursachend angesehen werden, sondern die übermäßige Orientierung der Familie an dieser Norm.

Die individuelle Lerngeschichte: Die direkt mit der Nahrungsaufnahme verbundenen Emotionen und die mit den durch die Nahrungsaufnahme bedingten Eltern-Kind-Interaktionen verbundenen Emotionen führen eventuell dazu, daß der Bereich der Nahrungsaufnahme zum Problembereich wird (z.B. Nahrungsverweigerung im Säuglingsalter, Süßigkeiten stehlen). In der Regel ist dann das Essen oder sind die Eßsituationen der Austragungsort für anderweitig bedingte Störungen in der Beziehung zwischen Eltern und Kind. Das Kind hat sich z. B. ärgerlich und enttäuscht von der Konfliktperson ab- und dem Essen zugewandt, das ähnlich tröstende Funktionen hatte: bedürfnisbefriedigende, sättigende, aber auch partiell den Ärger stillende Funktionen. Solche Menschen bekommen dann evtl. eher Hunger, wenn ein psychisches Bedürfnis vorhanden ist und verlernen, auf physiologische Hungergefühle und Sättigungsgefühle zu reagieren. Demnach ist es wichtig, bei Bulimie sowohl den Begriff des Hungers als Analogie zu psychischen Bedürfnissen zu sehen, als auch den Begriff der Sättigung analog zu psychischer Bedürfnisbefriedigung und Wunscherfüllung!

Familiäre Bedingungen: Bei eßgestörten Familien hat die Patientin nach Minuchin (1978) die Aufgabe, durch ihre Eßstörung die Familie zu stabilisieren und zu verhindern, daß offene Konflikte, meist zwischen den Eltern, auftreten. Er charakterisiert eßgestörte Familien durch folgende Interaktionsmuster:

1. Verstrickung
2. Rigidität
3. Überbehütung
4. Konfliktvermeidung
5. Mangel an Konfliktbewältigung

Bulimie-Eltern: Bulimie-Patientinnen stehen noch in enger Beziehung zu den Eltern, so daß ihr Konflikt sowohl interpersonell (mit den Eltern) als auch intrapsychisch (internalisierte Normen und Ideale) ist: “Wenn ich stolz auf dich sein kann wegen deines tadellosen Aussehens, erhältst du von mir Anerkennung. Stolz kann ich sein, wenn du es schaffst, außerhalb der Familie wegen deines Aussehens anerkannt zu werden. Das schaffst du nur, wenn du das Schlankheitsideal dieser Menschen erreichst.“ Stolz ist ein positives Gefühl, Belohnung, Verstärkung der Eltern, der Gewinn, der den Eltern zufällt, den sie aber für sich okkupieren und der Tochter nicht zurückgeben. Die Tochter erhält so den Eindruck, daß ihr Bemühen zwar in die richtige Richtung ging, aber eben noch nicht genug war.
Kindheit und Jugend: Ein Elternteil, zum Beispiel die Mutter ist sehr dominierend und perfektionistisch, d.h. an das Kind werden hohe Anforderungen gestellt. Mit den erbrachten Leistungen ist sie nie zufrieden, sie signalisiert dem Kind, daß es auf der Leistungsebene nicht das mütterliche Soll erfüllen kann, um damit ihre Zuwendung und Anerkennung zu sichern. So wird dem Kind die Chance genommen, über die Leistungsschiene sein Selbstwertgefühl zu regulieren, es bleibt zwar weiterhin tüchtig, aber aus Pflichtgefühl und ohne Hoffnung auf Bedürfnisbefriedigung. Natürlich kann ein gesellschaftlich oder familiär bedingtes Bild bzw. eine Überlebensregel vorhanden sein, die besagt, daß männliche Nachfahren durch Leistung erfolgreich im Leben werden und weibliche Nachfahren durch Schönheit und Leistung. Beides vor einem Hintergrund von Perfektionismus. Zugleich wird der Tochter von der Mutter die ständige Bürde der Selbstdisziplin und Bedürfnisunterdrückung auferlegt. Im sozial-emotionalen Bereich werden die unterdrückten Bedürfnisse und Gefühle bald nicht mehr wahrgenommen. Das Ausbleiben der Wahrnehmung sichert die Fähigkeit zur Bedürfnisunterdrückung, schützt vor Triebdurchbruch, d.h. eine „emotionale“ Bulimie kann nicht stattfinden, da der emotionale „Hunger“ nicht mehr wahrnehmbar ist.
Wenn die Anerkennung der Mutter durch Leistung nicht zu holen ist, so muß es doch etwas anderes geben, das der Mutter imponiert. Oft hat die Mutter selbst Gewichtsprobleme, fühlt sich wegen ihrer nicht idealen Figur als Frau minderwertig. Sie neigt eher zu Übergewicht. In Bezug auf das Essen ist ihre Selbstdisziplin also nicht perfekt. Sie hat in dem Versuch, das für sie eigentlich höhere Ideal der gut aussehenden Frau zu erreichen, resigniert und hat dieses Scheitern kompensiert durch Verlagerung auf den Leistungsbereich. Doch der heimliche Wunsch nach Schönheit wird dieser als verdeckte Botschaft ebenfalls vermittelt. Bei einigen Müttern bleibt es ein offen genanntes Ideal erster Ordnung. Das niedrige Selbstwertgefühl der Bulimie-Patientinnen konzentriert sich auf die der Mutter wichtigste Dimension der Wertorientierung - das Schlankheitsideal. Der Körper bestimmt den Selbstwert. Dies ist eine Entwicklung, die ab der Pubertät beobachtet werden kann, zuvor war dieser mütterliche Maßstab noch nicht relevant, es sei denn, die Patientin war schon als Kind pummelig und neigte zum Naschen. Die Pubertät führt eine neue Wertdimension ins Feld, davor war es eher der Leistungsbereich und die soziale Anpassung. Da diese „alten“ Wertdimensionen nichts geholfen haben, bietet sich die neue als Chance an, die ersehnte Zuneigung und Anerkennung zu erhalten. Das Prädikat „Schönheit“ wird aber nicht nur innerhalb der Familie vergeben, die Anerkennung muß von außen erfolgen. Nicht die Mutter selbst muß ihre Tochter „schön“ empfinden, sondern die soziale Umwelt soll das tun. Wäre dies erreicht, so hätte die Mutter über den Stolz auf die hübsche Tochter ihr eigenes Defizit teilweise kompensiert. Wenn die Tochter nun eine ähnliche konstitutionelle Veranlagung hat wie die Mutter, so sind ihre Chancen ebenso gering, auf normale, gesunde Weise das Schönheitsideal zu erreichen, bzw. der Pefektionismus von Mutter und Tochter macht die Zielerreichung unmöglich.

Biologische Faktoren: Endokrinologische Störungen werden heute als sekundäre Folgeerscheinungen der Eßstörungen betrachtet. Dagegen giltwohl als eine wichtige Prädisposition ein konstitutionell bedingtes Gewicht, das über dem statistischen Durchschnitt liegt bzw. eine Figur, die eindeutig andere Fettverteilungen aufweist, als es dem heutigen Schönheitsideal entspricht (z.B. dicke Oberschenkel). Es wird diskutiert, daß ein genetisch bedingter erniedrigter Energiebedarf bei normaler Nahrungsaufnahme zu erhöhtem Gewicht führt. Die Set-point-Theorie Nisbetts (1972) weist darauf hin, daß für das Normalgewicht eines Menschen nicht nur seine Körpergröße ausschlaggebend ist, sondern auch konstitutionelle Faktoren, die dazu führen können, daß sein Gewicht oberhalb oder unterhalb der statistischen Norm für seine Körpergröße liegt. Eine diätbedingte Herabsetzung des Körpergewichts führt dann zu den von Keys et al. (1950) beschriebenen psychischen Veränderungen, die zu weiterem pathologischen Eßverhalten führen.
Man muß andererseits davon ausgehen, daß ein erniedrigter Energieverbrauch physiologischerweise auch weniger Hungergefühle und eine frühere Sättigung herbeiführen würde, so daß eine normale Nahrungsaufnahme bereits ein Verhalten ist, das nicht mehr durch physiologischen Hunger und Sättigung gesteuert ist, sondern ein gestörtes Eßverhalten darstellt. Hier kann man allerdings wieder soziale Faktoren ins Feld führen: im Sinne des Modell-Lernens ißt man mit den anderen Menschen und ißt Ähnliches wie sie und auch ähnlich viel wie diese. Wer also sein Verhalten sehr stark an einem äußeren Standard orientiert, wird sich weniger auf seine physiologischen Gefühle verlassen und mehr essen, als sein Körper braucht. Er wird aber dadurch verstärkt, daß er sich sozial akzeptierter fühlt. Wenn dann die aus der Biographie verständliche problemlösende Funktion des Kummerstillens hinzukommt, so sind damit schon zwei Faktoren zusammengekommen, die allerdings keine biologischen, sondern soziale Faktoren sind.

Auslösende Lebenssituationen:
Garfinkel und Garner (1986) geben an, daß bei Bulimie-Patientinnen kritische Lebensereignisse der Erkrankung vorausgingen, die den Patientinnen Anpassungsleistungen abverlangt hätten, die sie nicht erbringen konnten (Verlust, Trennung, neue Lebensabschnitte mit neuen Anforderungen und resultierender Mißerfolgsangst). Beumont et al. (1978) zeigten, daß eine massive Diät bei dazu veranlagten Menschen zu pathologisch veränderten Einstellungen und Handlungen führen kann.
Bei bereits bestehender Bulimieerkrankung treten nach Weiss et al. (1989) Anfälle in folgenden Situationen S (Mikroebene) auf: 1. allein zu Hause sein, 2. sich zum Lernen hinsetzen, 3. viel Arbeit vor sich haben, 4. Streß hinter sich gebracht haben (Arbeitstag), 5. eine ideal schlanke Frau sehen, 6. Wut auf jemanden haben, 7. schon sehr lange gefastet und großen Hunger haben. Hinzuzufügen wäre: Bedürfnisse im allgemeinen schon lange Zeit unterdrückt haben bzw. in ihrer Erfüllung von der sozialen Umwelt frustriert worden sein.


Aufrechterhaltende Faktoren:
Depressivität: Das gestörte Eßverhalten hat Auswirkungen auf den Körper, auf die Gefühle, auf die Stimmungen, auf die Gedanken und Einstellungen und auch auf die sozialen Beziehungen und Interaktionen. Keys (1950) fand bei gesunden Probanden, die längere Zeit Diät hielten, im Laufe der Diät depressive Verstimmung, Reizbarkeit, Konzentrationsmangel, Entscheidungsunfähigkeit, Schlafstörungen und verminderte Sexualität. Durch die Bulimie bleibt weniger Zeit für soziale Beziehungen, bleiben weniger andere Interessen und dadurch weniger Möglichkeiten, das Selbstwertgefühl durch von außen kommende Verstärkungen aufrechtzuerhalten. Dieser Verstärkerverlust und das daraus resultierende verminderte Selbstwertgefühl führen zu weiteren depressiven Verstimmungen und Enttäuschungen, die durch verstärktes bulimisches Verhalten beantwortet werden. Oder die Patientin erlebt dadurch den Ansporn, den sozialen Normen des Schlankheitsideals noch mehr zu entsprechen durch eine noch forciertere Kontrolle des Gewichts und den Versuch, die Figur noch mehr in Richtung des Ideals zu verändern.

Übertriebene Diät (Restrained Eating): Die Patientinnen berichten, daß Freßattacken erst nach sehr ausgiebigen langen Diäten aufgetreten sind. Dies legt nahe, daß sie keine primäre Störung darstellen. In der bereits erwähnten Untersuchung von Keys (1950) kam es bei einigen Teilnehmern des Diätexperiments nach Beendigung der Untersuchungen zu zuvor nie erlebten Freßattacken. Bei einigen Teilnehmern traten diese schon während der Untersuchung auf. Sie schafften es nicht, die Kontrolle über ihr Eßverhalten aufrechtzuerhalten und verfielen in ein gegenteiliges Verhalten. Andere Untersuchungen zeigten, daß Belastungen wie Angst und Streß oder enthemmende Faktoren wie Alkohol oder Nahrungsangebote dazu führten, daß das Diätverhalten nicht aufrechterhalten werden konnte und übermäßig gegessen wurde.
Anmerkung: Hier wird auf das Normalpsychologische des durch Diäthalten entstehenden Hungers hingewiesen. Es ist wohl eher unphysiologisch, daß wir zivilisierte Menschen, nachdem wir zu wenig Zugang zur Nahrung hatten, nun mit einem Heißhunger endlich essen können, dies sehr verhalten und ordnungsgemäß tun. Unsere Vorfahren haben es da wohl eher wie die Tiere gehalten und ohne Anstandsregeln tüchtig reingehauen. Von daher gesehen muß man wohl in manchen Familien ein durchgängiges Restrained Eating annehmen, in dem die Familienregeln ein lustvolles „Fressen“ verbieten.

Erbrechen und seine angstreduzierende Wirkung: Rosen (1987) vergleicht die Freßattacken in ihrer angstreduzierenden Wirkung mit Zwangshandlungen. Der Eßanfall ist mit einer zunehmenden Angst vor Gewichtszunahme gekoppelt und das Erbrechen führt dann zu einer Angstreduktion, die als negative Verstärkung das vorausgehende Verhalten verstärkt.

Körperliche Folgen: Die Diät führt zu einer Mangelernährung mit endokrinen Veränderungen, die bedingen, daß ein normales Eßverhalten kurzfristig eine Gewichtszunahme herbeiführt. Laessle (1989) hält dies für einen kritischen Punkt, der die Ängste der Patientinnen mobilisiert und neuerliche Gewichtskontrollen und Diätverhaltensweisen einleitet. Tuschl (1987) berichtet über Angaben von Völlegefühl schon nach geringfügigen Nahrungszunahmen und zeigt, daß sekundäre gastrointestinale Veränderungen (Magenmotilität und Magenentleerung) hierfür verantwortlich sein können.
Das Erbrechen führt dazu, daß der Elektrolythaushalt klinisch bedeutsam gestört werden kann. Die Speiseröhre ist durch die Magensäure entzündet. Die Speicheldrüsen sind so geschwollen, daß man im Gesicht oft die dicken Backen erkennen kann. Die Zähne sind hierdurch ebenfalls geschädigt. Bei einigen Patientinnen kommt es zu Haarausfall. Viele Patientinnen haben einen unregelmäßigen Zyklus oder eine Amenorrhoe.

4.4.2 Ein Entstehungs- und Bedingungsmodell der Bulimie

Die verschiedenen Entstehungsmodelle der Bulimie resumierend nennt Fichter (1989) deren mögliche Funktionen: Das bulimische Syndrom

1. hat etwas Suchtartiges
2. dient der Vermeidung von Depressivität, Intimität oder Entscheidungen in schwierigen Lebenssituationen.
3. ist Entschuldigung für mangelnde Leistung und Launen.
4. ist passive Rebellion.
5. ist Schutz bestehender Beziehungen.
6. will Aufmerksamkeit auf sich ziehen
7. ist eine Reaktion zur Systemstabilisierung
8. ist ein Versuch, gesellschaftliches Ideal der Schlankheit zu erreichen.

Insgesamt läßt sich das bulimische Problem dreiphasisch betrachten (Abbildung 21):
a) die prämorbide Selbstregulation (O)
b) Umkippen des Systems, Beginn, Auslösung (S-R)
c) Aufrechterhalten des Symptoms (C).

Die persönliche Disposition (O = Organismus)
Die prämorbide Selbstregulation: Das Dogma der bedingten Liebe
Bulimie-Patientinnen leiden von Kindheit an unter einem Mangel an Liebe. Sie bemühen sich mit extremem Einsatz, diesen Mangel zu beheben. Dabei orientieren sie sich an ihren Überlebensregeln.
Diese in der Kindheit als Bilanz der Erfahrungen mit den Eltern gebildeten Überlebensregeln können als Dogma der bedingten Liebe überschrieben werden:
a) Liebe erhalte ich nur, wenn ich perfekt bin;
b) als Schülerin perfekte Schulleistungen bringe;
c) als Partnerin mich perfekt anpasse (eigene Bedürfnisse völlig unterdrücke);
d) als Frau einen perfekten Körper habe.

Das Auftreten der Bulimie zwischen 17 und 22 Jahren zeigt, daß dies die Lebensphase ist, in der für alle Frauen das Aussehen eine größere Rolle spielt als in den Lebensjahren vorher und nachher. Es sind die Jahre, in denen Liebe und Partnerfindung für viele emotional bedeutsamer ist als der Beruf. Zugleich ist es das Alter der Adoleszenzkrisen, des Ringens um die Identitätsfindung. Bei Menschen mit einem sehr großen Hunger nach emotionaler Zuwendung steht der Identitätsfindung die Abhängigkeit von den Eltern im Wege bzw. statt der Suche nach der eigenen Identität erfolgt die Suche nach einer Person, die den emotionalen Hunger stillen kann. Hier tritt das Dogma der bedingten Liebe in Kraft: „Wenn ich zu mir und zu meinen Neigungen finde und stehe, erfülle ich nicht das Gebot der maximalen Anpassung an die Wünsche und Erwartungen der anderen. Ich bin nichts, aber wenn ich mich extrem anstrenge, diese Erwartungen zu erfüllen, werde ich eines Tages geliebt und geschätzt.“ Die zentrale Not der Bulimie-Patientin ist wie beim depressiven Patienten das leere Reservoir an Selbstwert. Das Bedürfnis nach Selbstwert ist deshalb völlig im Vordergrund. Alle anderen Bedürfnisse verlieren entweder an Bedeutung oder sie werden unterdrückt, damit sie die angestrebte Selbstwertregulierung nicht gefährden. Selbst wenn sie spürbar sind, dürfen sie auf keinen Fall geäußert werden. Offenheit ist diesem Anliegen abträglich.
Die Scheu vor Selbstverantwortung erklärt sich ebenfalls aus dem Dogma der bedingten Liebe: „Mache ich mich selbst zum Maßstab meines Verhaltens, so verstoße ich gegen das Gebot der maximalen Anpassung.“

"Nur Tiere fressen"
Fressen ist im Laufe der Menschheitsgeschichte zu etwas Unmenschlichem, Tierischem geworden. Die Zivilisation hat uns die Kontrolle über den Eßtrieb so gelehrt, daß wir selbst bei größtem Hunger zivilisiert essen. Menschen, die sich nicht unseren sozialen Normen gemäß kontrollieren und ihren Hunger intensiver stillen, verachten wir. Diese Verachtung des Fressens fällt auch bei der Lektüre der gesamten Bulimie-Literatur auf. Insbesondere die weiblichen Autoren vermeiden zum Teil den Begriff des Fressens, sprechen nur noch vom Heißhunger und lassen die aus ihm resultierende Handlung weg. Der Heißhunger ist sozial noch toleriert, aber nicht der Triebdurchbruch. Die Kategorisierung der Bulimie als gestörte Impulskontrolle setzt ebenfalls einen solchen Akzent. Daß Fressen so durchgängig negativ zu bewerten ist, muß nicht selbstverständlich sein. Natürlich hat eine Verschiebung vom Psychischen ins Körperliche stattgefunden. Doch verlangt das Dogma der bedingten Liebe ein allgemeines Verbot der Triebhaftigkeit. Dagegen könnte die Fähigkeit, sich Lüsten und Genüssen hinzugeben, als eine Errungenschaft gesehen werden, die oft erst nach langer Psychotherapie erworben wird. Im Ablauf der bulimischen Sequenz kann das Fressen geradezu als eher primär gesunde, natürliche Reaktion des Körpers auf ein pathologisches Einwirken auf ihn apostrophiert werden. Der pathologische Kontext führt erst zur pathologischen Ausgestaltung. Demnach sollte differenziert werden zwischen der Tatsache, daß gefressen wird und der Art und Weise, wie gefressen wird. Nur das „Wie“, d.h. der Kontext und mit ihm verbunden die Häufigkeit, ist pathologisch. Sobald das Essen nicht mehr als Vehikel für die psychische Bedürfnisregulierung verwendet wird, zählt es zur zu fördernden Triebseite, deren Ausleben entsprechend der Wahrnehmung von Bedürfnis und Sättigung gefahrlos erfolgen kann.

Der Teufelskreis der Bulimie: Kalorien stillen nicht den Hunger nach Liebe
Im Laufe der Kindheit ist - zum Teil durch das Modell der Mutter, zum Teil als Reaktion auf deren Frustrationen Essen zum Seelentröster geworden - nicht nur physiologischen, sondern auch emotionalen Hunger stillend. Mit dem Fasten gerät nun auch der emotionale Bedürfnishaushalt durcheinander. Es entsteht ein Heißhunger, der nur schwer im Zaum gehalten werden kann. Ihm entgegenzuhalten kostet immer mehr psychische Energie. Die Patientin wird dünnhäutiger und weniger belastbar. Tritt dann (auf Makroebene betrachtet) ein belastendes Lebenserlebnis ein, so fehlt die psychische Kraft, um beides zu schaffen:

1. weiter zu fasten und
2. das Lebensproblem zu bewältigen.
Ein Gefühl der Hilflosigkeit entsteht, das den emotionalen Hunger größer macht. So entsteht der nicht mehr zu kontrollierende Heißhunger als ein doppelter Hunger (emotional und physiologisch). Das Zusammentreffen von beiden führt erst zum Triebdurchbruch, der dann den bulimischen Zirkel nach sich zieht.

Auslösung der Bulimie: der Dammbruch (S-R)
Die Eltern forderten viel, heimsten aber Erfolge für sich ein. Es war eben nicht genug, daß zwei Menschen satt werden können, die Tochter muß weiter hungern bis zum Heißhunger. Kommt dann eine Alltagssituation, in der die Eltern als sehr enttäuschend erlebt werden, so kommt es zum Gefühl, daß die Eltern ja nie etwas abgegeben haben, alle Anerkennung egozentrisch für sich behalten. Dieses Gefühl macht es nicht mehr lohnend, sich weiter anzustrengen und weiter zu hungern. Also wird die Disziplin, werden die Zügel losgelassen und der aufgestaute Hunger selbst befriedigt. Wenn in der Auslösesituation die Eltern oder später an ihre Stelle getretene Bezugspersonen nicht unmittelbar frustrieren, so sind sie doch gemeint, denn für sie wird ja nicht nur gefastet, sondern auch versucht, soziale und berufliche Anerkennung zu erreichen. Ein beruflicher oder sozialer Fehlschlag bedeutet, im Versuch, den elterlichen Auftrag, für sie Anerkennung mit nach Hause zu bringen, gescheitert zu sein und deshalb die Chance verspielt zu haben, von den Eltern emotional gefüttert zu werden.Sie benötigt dringend eine Zufuhr an Selbstwertgefühl, um nicht depressiv zu werden. Und sie wendet ihren Ehrgeiz und ihre Tüchtigkeit nun auf das Ziel des Schlankseins, hält extreme Diät (Abbildung 20).

Wie der Fasten-Fressen-Erbrechen-Zirkel aufrecht erhalten wird (R-C)
Eine junge Frau mit Selbstwertmangel durch die fehlende Fähigkeit zur Selbstverstärkung, hohem Anspruch an sich selbst, übertriebener Orientierung an externen Normen (u.a. am gängigen Schlankheitsideal), die auf einer kindlichen Lerngeschichte mit unzureichender und nur bedingter Erfahrung des Geliebtwerdens basiert, ist in dem Dilemma zwischen Bedürfnisbefriedigung und Zuneigung und Anerkennung (Dogma der bedingten Liebe). Diesem Dilemma versucht sie durch restriktive Diät zu entkommen, ganz Selbstdisziplin und Bedürfnisverzicht übend. Dieser würde sich auszahlen, wenn sie wirklich das entsprechende Ausmaß an Liebe und Bestätigung dafür erhalten würde. Doch der verdiente Lohn bleibt aus - keine Bewunderung, keine Liebe.
So entsteht parallel eine Auszehrung an Liebe und Bestätigung und ein wachsender Stau emotionaler Bedürfnisse, die gewohnheitsmäßig auf die Nahrung verschoben werden und deshalb als wachsender Hunger erlebt werden. Dies führt zu zunehmender Angst vor Kontrollverlust. Zugleich ist dies ein Streß, der dünnhäutig gegen Frustrationen macht. Die chronisch unbefriedigende Lebenssituation bzw. Lebensgestaltung führt dann zusammen mit einer alltäglichen Bagatellfrustration zum subjektiven Erleben einer Riesenfrustration mit einem Gefühl der Ohnmacht, Hilflosigkeit und Depressivität. Dies alles läßt den emotionalen Hunger anwachsen, der zu einer Schwächung der Selbstdisziplin und schließlich zum Fressen führt (Abbildung 20). Dieses löst dreierlei aus: Zum einen kurzfristige Befriedigung (aggressive, lustvolle, entspannende, tröstende Katharsis). Zum zweiten Angst vor dem Dickwerden und indirekt vor dem Verlust der erhofften Zuneigung und Anerkennung. Zum dritten Depressivität mit Selbstabwertung und Schuldgefühlen. Teilweise Erlösung von diesen neuen Qualen bringt das Erbrechen als Mechanismus der Angstreduktion und des ungeschehen Machens. Doch dies reicht noch nicht. Es muß sofort noch restriktiver gefastet werden. Es könnten ja doch einige Kalorien im Körper verblieben sein. Die Hoffnung auf irgendwann erreichbare Anerkennung und Zuneigung steigt wieder mit der Diät und dem Bedürfnisverzicht. Der Teufelskreis kann von vorne beginnen.

Therapieziele
Von der Fremd- zur Selbstwahrnehmung: Wo zuvor ein übertriebenes Achten auf die Wünsche der anderen und auf deren Wertorientierung vorhanden war, muß im Laufe der Therapie die Aufmerksamkeit umgelenkt werden auf die Wahrnehmung eigener Bedürfnisse. Die Patientin muß sich ein Recht zusprechen auf eigene Bedürfnisse und sie muß eigene Maßstäbe errichten und anwenden bei der Beurteilung des eigenen Verhaltens. Von diesen ausgehend muß sie eigene Entscheidungen treffen und die eigene Verantwortung für deren Folgen übernehmen. Dazu gehört auch, die Erfahrung zu machen, daß Selbstöffnung langfristig zur besseren interpersonellen Beziehung führt und daß eine gute Beziehung das Ablehnen der Wünsche des anderen aushält. Diese neuen Verhaltensweisen werden zu sozialen Erfahrungen führen, die nicht bedingungslose Liebe enthalten, aber zu der differenzierteren Wahrnehmung befähigen, daß es Menschen gibt, die uns mögen, weil man so ist, wie man ist, vor denen wir Schwächen nicht zu verstecken brauchen, die einen akzeptieren samt unseren negativen Seiten. Dies sind Erfahrungen, die das Dogma der bedingten Liebe falsifizieren und eine dauerhafte Befreiung vom bulimischen Zirkel ermöglichen.


4.4.3 Formulierung der Verhaltens- und Bedingungsanalyse bei Bulimie

Formulierung der Bedingungsanalyse (Makroebene)

Symptomauslösende Situation:
Eine Alltagsfrustration oder ein Alltagsstreß

Person O:
Bedürfnisverzicht und restriktive Diät in der Vorgeschichte als Versuch, Zuneigung und Anerkennung zu erhalten.

Reaktionen R:
restriktive Diät, Erleben als Riesenfrustration, Depressivität, emotionaler Riesenhunger geht in Hunger und Freßgier über, Fressen, Angst, Erbrechen, Erleichterung

Verstärkende Konsequenzen C, die die Krankheit aufrecht erhalten:
Kontrollgefühl durch restriktive Diät, kurzfristige Katharsis durch Fressen, Angstreduktion durch Erbrechen

Fallspezifische Formulierung der Bedingungsanalyse (Makroebene)
Symptomauslösender Aspekt der Lebenssituation S: Frau F., 23 J., studiert, wohnt bei ihren Eltern, hat einen 10 Jahre älteren Freund. Alle Beziehungen sind unbefriedigend und sie kann daran nichts ändern.

Person O: Frau F. sieht gut aus, ihre Figur ist schlank, ihr Gewicht ideal (60 kg bei 170 cm Körpergröße). Ihre Eltern sind eher leicht übergewichtig (setpoint über Idealgewicht?, Modell im Eßverhalten?). Frau F. braucht sehr viel positive Zuwendung , Beachtung und Wertschätzung. Sie ist sehr empfindlich gegen deren Ausbleiben. Sie neigt zu Minderwertigkeitsgefühlen.

Reaktionen R: Unbefriedigt, frustriert, beleidigt frißt Frau F. den Ärger der ungenügenden Begegnungen mit den ihr wichtigen Menschen in sich hinein, bleibt ansonsten die freundliche, nette junge Frau, die viele mögen, auch wenn sie immer wieder kompliziert wird. Ihre Selbstunsicherheit überspielt sie sehr gut und läßt sich ihre Enttäuschungen nicht anmerken.
In ihrem Zimmer kommt es dann zu Freßattacken und anschließendem Erbrechen.

Symptomaufrechterhaltende Konsequenzen C: Frau F. verschafft sich über das Fressen einerseits kathartische Abfuhr aggressiver Tendenzen, zum anderen Befriedigung von Bedürfnissen. Dies sind positive Verstärkungen. Sie macht dies außerhalb ihrer wichtigen Beziehungen, ist einerseits dadurch unabhängig von diesen, verschont andererseits diese vor ihrem Ärger und ihren Forderungen, was ihres Erachtens zur Verschlechterung der Beziehungen führen würde. Das Erhalten von Schlankheit durch Erbrechen ist negative Verstärkung.

Formulierung der Verhaltensanalyse (Mikroebene)

Typische Situation S:
Eine typische Situation kann sein, daß eine berufliche Aufgabe schief ging und Trost benötigt würde. Oder ein Angehöriger verweigert eine persönlich sehr wichtige Wunscherfüllung, die ein Zeichen von Zuneigung und Wertschätzung gewesen wäre.

Person O:
Es fehlt die Fähigkeit zur situativen Wahrnehmung von Bedürfnissen, zur deutlichen Formulierung des Wunsches, zur geschickten Verhandlung, um das Gewünschte zu bekommen. Und es fehlt die emotionale Befähigung, mit der Frustration emotional und kognitiv umzugehen, ohne daß Symptombildung erforderlich wäre.

Reaktionen R:
Meist läuft ein intensiver emotionaler Prozeß ab, der von der Bedürfnisfrustration ausgelöst ist.Nach außen hin wird relativ wenig davon gezeigt. Die Frustration wird konserviert, bis hinter verschlossenen Türen, die Befriedigung über das Essen ablaufen kann - mit nachfolgendem Erbrechen, das zumindest die emotionalen Auswirkungen nicht ungeschehen machen kann.

Konsequenzen C, die das Symptom aufrecht erhalten:
Fressen beendet das frustrierte Gefühl (negative Verstärkung). Erbrechen beendet die Angst vor dem Zunehmen (negative Verstärkung). Durch das Verschieben der emotionalen Bedürfnisse auf den (körperlichen) Heißhunger, wird verhindert, daß aggressiv um die berechtigte Bedürfnisbefriedigung gekämpft wird und dadurch die Beziehung belastet wird (negative Verstärkung).

Fallspezifische Formulierung der Verhaltensanalyse (Mikroebene):
Typische Situation S: Frau F.kommt bedrückt von der Universität nach Hause und berichtet ihrer Mutter, daß sie bei einer Klausur nur eine Vier bekam, wo sie doch ein Einser-Zeugnis haben möchte. Ihre Mutter, selbst sehr ehrgeizig, sagt, das käme davon, daß sie sich von ihrem Freund dauernd ablenken lasse. Schließlich zahlten ja die Eltern das teure Studium.

Person O: Frau F. kann bei ungerechtfertigten Angriffen nicht schlagfertig zurückgeben. Und sie kann auch nicht die entstandene Frustration ihres Bedürfnisses nach Verständnis und Trost emotional oder kognitive durch relativierende Neueinschätzung der Situation in den Griff bekommen. Sie braucht Mutters Verständnis und Wertschätzung und hat so große Angst, ihre Liebe zu verlieren, daß sie immer wieder versucht, Harmonie zu wahren oder schnell wieder herzustellen.

Reaktionen R: Frau F. rechtfertigt sich noch kurz, als ihre Mutter ihr die Vorwürfe macht. Obwohl sie innerlich empört ist, spricht sie dies nicht aus, sondern verstummt und spricht dann über etwas anderes. In ihrem Zimmer macht sie sich dann über ihre eigens für die Bulimieattacken herangeschafften Vorräte her. Später erbricht sie alles.

Symptomaufrechterhaltende Konsequenzen C: Frau F. führt ihren Ärger über das Fressen ab, zugleich befriedigt sie sich. Dadurch bereinigt sie das Problem mit der Mutter, ohne daß die Beziehung zu ihr strapaziert wird.

Formulierung der Funktionsanalyse

Die Bulimie hat die Funktion, zugleich Bedürfnisbefriedigung und Abfuhr von emotionaler Spannung durch aufgestauten Ärger zu erreichen, ohne dies innerhalb einer zu schützenden Beziehung austragen zu müssen.

Fallspezifische Formulierung der Funktionsanalyse:
Frau F. kann mit Hilfe der Bulimie Disharmonie aus der Beziehung zu ihrer Mutter, aber auch zu ihrem Freund halten. Intrapsychische Disbalancen entsorgt sie über Fressen und Erbrechen und bewahrt sich so die Aussicht auf weiteres oder künftiges Verständnis und Gemochtwerden.


4.4.4 Formulierung der Zielanalyse bei Bulimie

Gesamtziel:
Selbstwertregulierung durch die Erfahrung von Selbsteffizienz anstatt sich abhängig zu machen von äußeren Normen.

Teilziele:
1. Information über Ernährung, bedingungsanalytisches Verständnis
2. das Schlankheitsideal aufgeben, den Setpoint akzeptieren
3. positive Körperwahrnehmung
4. angemessene Kommunikation über Gefühle und Bedürfnisse
5. Frustrationstoleranz erhöhen, unrealistische Erwartungen abbauen
6. adäquate Streßbewältigung
7. befriedigende Beziehungen aufbauen
8. Überkontrolle und Selbstdisziplin mildern
9. das Diät- und das bulimische Verhalten abbauen
10. Rückfallprophylaxe

Fallspezifische Formulierung der Therapieziele:
Gesamtziel: Frau F. soll über ihre Bedürfnisse sprechen und verhandeln lernen. Sie soll ihre Gefühle wahrnehmen lernen und in der Beziehung klären können, z.B. durch ein Streitgespräch mit ihrer Mutter. Sie soll Disharmonie aushalten lernen und dabei die Erfahrung machen, daß die Beziehungsgestaltung dadurch besser wird.

Teilziele:
1. Frau F. soll sich Wissen über Ernährung und ihren Körper aneignen.
2. Frau F. soll sich ein individuelles Bedingungsmodell ihrer Störung erarbeiten.
3. Frau F. soll Gefühle und Bedürfnisse wahrnehmen und über sie sprechen lernen.
4. Frau F. soll Frustrationen besser tolerieren können und geringere Erwartungen z.B. an ihre Mutter haben.
5. Frau F. soll aktiv die Beziehungsgestaltung mit Mutter und Freund in die Hand nehmen statt immer nur zu reagieren.
6. Frau F. soll Diät und Fressen-Erbrechen abbauen und mit Rückfallsituationen umgehen lernen.


4.4.5 Formulierung des Therapieplans bei Bulimie

Gesamtstrategie:
Die Gesamtstrategie besteht darin, die Selbstwertregulierung von der Figur des Körpers wegzubringen und auch darin, in dieser nicht so sehr von den nahen Bezugspersonen abhängig zu sein. Dies wird versucht, mit Erfahrungen von Selbsteffizienz zu erreichen.

Therapieplan:
a) Motivationsaufbau
b) Informationsvermittlung und Bedingungsanalyse
c) Körper-, Gefühls- und Bedürfniswahrnehmung und konstruktiven Umgang damit üben
d) Übungen zur Korrektur des Körperbilds und -schemas
e) Anti-Diät-Programm und Ernährungsberatung
f) Training sozialer Kompetenz und Kommunikation
g) Streßbewältigungstraining
h) kognitive Strategien zur positiven Selbsteinschätzung aufbauen

Fallspezifische Formulierung des Therapieplans
Gesamtstrategie: Frau F. wird durch vemehrte Selbstwahrnehmung und Einnehmen eines eigenen Standpunktes an das Vertreten eigener Interessen herangeführt, so daß sie dafür sorgen kann, daß ihre Bedürfnisse befriedigt werden - nicht weil die anderen so gnädig waren, sondern weil sie sich durchgesetzt hat. Dies ist zugleich ein neuer Umgang mit Frustrationen.

Therapieplan:
a) Motivationsklärung und -aufbau
b) Informationsvermittlung über Ernährung und individuelles Störungsmodell erstellen
c) Anti-Diät-Beratung und Stimuluskontrolle des bulimischen Verhaltens
d) Übungen zur Körper-, Gefühls- und Bedürfniswahrnehmung
e) Übungen zur Kommunikation über Gefühle und Bedürfnisse (Rollenspiel)
f) Übungen, um sich im Streit durchsetzen zu können und Disharmonie auszuhalten (Rollenspiel)
g) Übungen zum strategischen Problemlösen, um zu lernen, Schwierigkeiten früh genug zu erkennen und klug damit umzugehen

Literatur: Theorie: Fichter (1989), Fichter (1985), Sulz (1991d)
Therapie :Brandl (1998), Jacobi et al. (1999), Weiss et al. (1989), Potreck-Rose (1987)

aus Sulz: Verhaltensdiagnostik und Fallkonzeption. München: CIP-Medien 2000