Depression

4.2.1 Theoretische Annahmen

Kognitive und verhaltenstheoretische Modelle der Depressionsentstehung vernachlässigen durchgängig die direkte funktionale Bedeutung der depressiven Verstimmung. Verhaltenstheoretische Modelle gehen in ätiologischer Denkweise von einer Sequenz Verstärkerverlust - Depression, also einer kausalen Erklärung der Depression als einem nicht weiter zu hinterfragenden Reagieren auf ein Verlustereignis aus. Kognitive Modelle verwenden Depression teleologisch als ein das Denken verzerrendes Geschehen. Wir müssen jedoch davon ausgehen, daß Stimmungen eine für den Menschen ebenso sinnvolle Funktion haben wie Gefühle.

Gefühle sind motivationale Kräfte bzw. verhaltenssteuernde Signale. Sie werden durch ein Ereignis oder das Verhalten einer anderen Person ausgelöst und mobilisieren uns je nach der affektiven Bedeutung dieses Verhaltens zu einer gedanklichen oder handelnden Stellungnahme zu diesem konkreten Verhalten bzw. zu dieser Person. Sie erfassen uns meist nicht in unserem ganzen Erleben und Reagieren, bleiben
a) gezielt auf den konkreten Auslöser in der Außenwelt gerichtet
b) beschränken ihre mobilisierende oder modifizierende Wirkung nur auf einen Teilbereich unseres psychischen Funktionierens.

Stimmungen unterscheiden sich in diesen beiden Punkten von Gefühlen:
a) sie sind im Erleben nicht relational, beziehen sich bewußt nicht auf ein Ereignis oder eine Person der Außenwelt, selbst wenn wir uns erinnern, daß diese sie ausgelöst haben;
b) sie erfassen unsere Psyche (fast) ohne Ausnahme: d.h. unser Wahrnehmen, Denken, Fühlen, Handeln, unsere körperlichen Funktionen als Antwort auf Ereignisse der Außenwelt wird durch die entstandene Stimmung „eingefärbt“, z.B. gedämpft, gebremst oder aber beschleunigt und vitalisiert.
Daraus wird ersichtlich, daß Stimmungen verhindern können, daß wir gezielt auf eine Person oder ein Ereignis mit einer bestimmten Gefühlsintensität reagieren und entsprechend intensiv handeln. Bei der depressiven Stimmung ist vorstellbar, daß intensive Gefühle (wie Haß, Wut oder Schmerz) - je nach Schweregrad der Depression, d.h. je nach der durch die Depression erzielten Dämpfung
a) weniger intensiv bis gar nicht mehr spürbar sind und
b) die Zielrichtung der Emotion verloren geht, d. h. genau gegen diese die Stimmung auslösende Person gibt es nichts mehr einzuwenden.
Nun wissen wir, daß Menschen ihre Gefühle verschwinden lassen können, ohne gleich depressiv zu werden. Wir postulieren deshalb hier, daß die depressive Stimmung wie eine schwere Decke oder wie ein Lösch-Schaumteppich der Feuerwehr den Brandherd subjektiv bedrohlich werdender Gefühle ersticken soll, wenn andere, normalpsychologische Mechanismen nicht mehr ausreichen, sie in so engen Grenzen zu halten. Dadurch sind diese Gefühle nicht in der Lage, unkontrollierbar ein Verhalten auszulösen, das schreckliche Folgen hätte (ausgehend von der Grundannahme oder Überlebensregel des zur Depression disponierten Menschen).
D.h. in bestimmten Lebenssituationen hilft manchen Menschen nur noch die Notfallmaßnahme der depressiven Stimmung, um ihre impliziten Überlebensregeln einhalten zu können, d. h. um überleben zu können. Diese schwere Decke nimmt aber nicht nur dem Feuer der intensiven Gefühle den Sauerstoff, sondern allen psychischen und bei sehr schweren Depressionen auch den körperlichen Funktionen. Die Wahrnehmung wird nicht nur selektiv eingeschränkt, das Denken wird verlangsamt, Entscheidungen erschwert, manchmal kostet jeder Handgriff unendliche Mühe und treibt den Schweiß auf die Stirn. Nicht einmal die aufbauenden Funktionen des Schlafens und der Ernährung funktionieren noch. Die zeitliche Dauer der Depression hängt davon ab, wie lange die Feuerschutzdecke benötigt wird, um die gefährliche Glut der fraglichen Gefühle zu ersticken. Dieses funktionale Modell der Depression geht davon aus, daß eine Depression von selbst wieder verschwindet, sei es nach Wochen oder Monaten. Epidemiologische Studien und Erfahrungen weisen darauf hin, daß die Zahl dieser „funktionalen“ Depressionen größer ist als diejenige, die in psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung kommen. Der ungestörte Ablauf einer „funktionalen“ Depression ist aber bei manchen Menschen oder in einem bestimmten Lebenskontext nicht möglich, weshalb Therapiebedürftigkeit in diesen Fällen entsteht. Nach DSM-III wären die funktionalen Depressionen am ehesten als Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik zu bezeichnen, die dysfunktionalen als Dysthymie oder Major Depression. Im Folgenden betrachten wir die Besonderheiten der „dysfunktionalen“ Depression, d.h. begründen, weshalb einige Depressionen behandlungsbedürftig werden; wenn sie nicht rechtzeitig von selbst wieder verschwinden.
Für den Therapeuten, der den Patienten von der Dysfunktionalität seiner Depression überzeugen will, erscheint es vorteilhaft, sich zu vergegenwärtigen, daß er einen Menschen vor sich hat, der eine schwere, fast alles erstickende Decke über sich geworfen hat, um nicht zu verbrennen und um nicht seine Welt in Brand zu stecken.


4.2.2 Ein Bedingungsmodell der Depression

Angeborene und endogene Dispositionen und Bedingungen der Depressionsentstehung bestehen in einem durch epidemiologische und genetische Studien nur ungefähr eingrenzbaren Ausmaß. Die folgenden Aussagen gelten für diese Depressionen nur insoweit, als deren Manifestation, Schweregrad und Verlauf durch die hier beschriebenen Mechanismen beeinflußt wird.

Betrachten wir in Abbildung 14 das Entstehungs- und Bedingungsmodell der Depression. Menschen mit einer noch näher zu beschreibenden Disposition beschränken ihre Quellen des Selbstwertgewinns extrem und haben deshalb eine depressogene Lebens- und Beziehungsgestaltung.

Depressives Verhalten (Reaktion R)
Kommt es zum realen oder drohenden Verlust der einzigen Selbstwertquelle (z.B. die zentrale Bezugsperson, der Beruf, die Lebensaufgabe, das Lebensziel, die große Sehnsucht), so kann zunächst ein eventuell jahrelanger Kampf entstehen, den Verlust abzuwenden oder das Verlorene zurückzugewinnen, z.B. chronisch zermürbende Auseinandersetzungen in der Ehe (Abbildung 14). Andere verbieten sich sogar diesen Kampf und unterdrücken die Tendenz zu intensiven Gefühlen, Schmerz oder Trauer sofort mit Hilfe der verhaltenssteuernden Emotionen Angst und Schuldgefühl. Dadurch werden alle „gesunden“ Bewältigungsmechanismen unterdrückt. Diese Unterdrückung normalpsychologischer Bewältigungsreaktionen wird unter dem Druck der Überlebensregeln vollzogen, die solche Bewältigungsstrategien nicht zulassen. Damit bleibt kein statthafter Lösungsweg mehr übrig und die verhaltenssteuernden Gefühle der Sinn- und Hoffnungslosigkeit (Hilflosigkeit) leiten den Weg der depressiven Verstimmung ein. Reichen Angst und Schuldgefühle nicht mehr aus, wird zu dem massiveren Mittel der depressiven Stimmung gegriffen. Das aus der depressiven Stimmung heraus entstehende depressive Erleben und Verhalten ist hinreichend bekannt und kann als depressive Selbstregulation beschrieben werden (Rehm 1977, Sulz 1986, 1987)
Die Selbstwahrnehmung und die Wahrnehmung der Umwelt ist selektiv. Nur das Negative wird erinnert, gesehen, gehört. Bei der Entscheidung, ob etwas unternommen werden soll, werden nur die kurzfristigen, meist mühsamen und deshalb nicht so angenehmen Konsequenzen berücksichtigt, während der langfristige Gewinn einer Handlung nicht gesehen wird, weshalb dann auf die Sinnlosigkeit eigenen Handelns geschlossen wird.
Die Selbstbewertung erfolgt anhand eines Maßstabs, der das Soll immer deutlich über dem Erreichbaren ansetzt und so immer unbefriedigende Leistungen oder gar Mißerfolge mit Versagenserlebnissen und Selbstvorwürfen resultieren läßt. Die Mißerfolge werden ohne Berücksichtigung der realen Kausalität stets internal attribuiert, d.h. auf sich bezogen. Erfolge dagegen werden external attribuiert, d.h. so gut wie nie als selbst herbeigeführt erlebt. Muß der Erfolg doch einmal auf sich genommen werden, so erscheint er nicht wiederholbar, dem Zufall statt eigenen, jederzeit aktivierbaren Fähigkeiten und Eigenschaften zuzuschreiben. Diese depressive Selbstwahrnehmung und Selbstbewertung verhindert systematisch einen Zugewinn an Selbstwertgefühl und bestätigt auf diese Weise die Überlebensregel, daß ohne die zentrale externe Selbstwertquelle ein Überleben nicht möglich ist.
Die Selbstverstärkung bleibt in der Depression völlig aus. Stattdessen erfolgt ständig Selbstbestrafung durch Selbstabwertung und Selbstvorwürfe. Bitten wir einen depressiven Menschen, trotzdem etwas Gutes über sich zu sagen, so können wir sehen, wie massiv der Widerstand dagegen ist und wie er nicht einmal eine lobende Äußerung einfach nur nachsprechen kann. Sich etwas Gutes tun, ohne es mit viel Schweiß verdient zu haben, erscheint ebenfalls schon physisch nicht machbar zu sein.

Selbstbestrafendes Verhalten gehört im SORKC-Schema zwar noch zur Reaktion R, liefert aber die Konsequenz der Bestrafung. Auch das depressive Interaktionsverhalten mit dem Löschen der Zuwendung anderer - es sei denn in der Helferrolle - sowie der soziale Rückzug führen direkt zum Ausbleiben von sozialer Bestätigung und Verstärkung und damit zu einer weiteren Verarmung an Selbstwert. Insgesamt ist die Konsequenz depressiven Verhaltens eine Bestätigung des Selbst- und Weltbilds:
1. die alten Überlebensregeln sind weiterhin gültig,
2. wieder einmal gelang es, die Überlebensregeln einzuhalten, nicht gegen sie zu verstoßen,
3. für die Aufrechterhaltung des Regelsystems muß der Preis der Depression gezahlt werden.

Gehen wir zu einer vertiefenden Diskussion, gegliedert nach dem SORKC-Schema, über:

Person = Organismus O)
Die persönliche Disposition zur Depression
Es bestehen drei basale Defizite:
1. Es besteht keine Fähigkeit zur Selbstverstärkung, mit der eine Fremdverstärkung überbrückt werden kann.
2. Deshalb muß ständig äußere Bestätigung eingeholt werden, um die Ideal-Selbstbild-Diskrepanz zu verringern.
3. Aus beiden resultiert eine fehlende Erfahrung von Selbsteffizienz.
Ein Versuch der Kompensation besteht darin, sich auf eine zentrale Verstärkerbedingung zu konzentrieren: Selbstachtung wird von einer einzigen zentralen Verstärkerbedingung genährt, z.B. der Bezugsperson, dem Beruf, dem Lebensziel. Anderen Quellen wird keine verstärkende Funktion zugeordnet. Weitere soziale Beziehungen sind entweder bedeutungslos oder andere Menschen werden nur unter dem Vorzeichen des möglichen Selbstwertgewinns benutzt, nicht fordernd, sondern stumm erwartend. Um diese fragile Selbstwertregulation beibehalten zu können, werden restriktive Lebensregeln oder Überlebensregeln erstellt. Es wird ein strenger moralischer oder Leistungsstandard erstellt. Persönliche Autonomie wird gleichgesetzt mit unwiederbringbarem Verlust von Geborgenheit und Zuwendung. Es wird ein gutes asketisches einem schlechten hedonistischen Selbstbild gegenübergestellt. Der Umgang mit diesen Überlebensregeln ist sehr rigide. Es werden alle Wünsche und selbstbezogenen Gefühle unterdrückt. Bei ansatzweisen Regelabweichungen entstehen sofort Angst- und Schuldgefühle. In der Lerngeschichte finden wir Eltern, die zum ständigen Bemühen um Sollerfüllung ausgesprochen oder unausgesprochen zwingen, Erfolge aber ignorieren. Sie bestrafen auf subtile Weise, Anerkennung von außerhalb der Familie zu holen. Im Sinne eines internalisierten Modellernens wird im Erwachsenenalter mit sich selbst umgegangen wie es die Eltern in der Kindheit taten. Wo früher Fremdverstärkung fehlte, ist heute keine Selbstverstärkung möglich.

Der Teufelskreis der Depression: Um Selbstwert kämpfen wie Sisyphus
Der Teufelskreis des Depressiven besteht darin, daß er nicht selbst für ein ausreichendes Selbstwertgefühl sorgen kann. Die fehlenden Erfahrungen von Selbsteffizienz und die Abhängigkeit von einer zentralen Verstärkerbedingung schaffen ebenso wie sein dysfunktionaler Weg zu Selbstwert zu gelangen, ein chronisches Defizit an Selbstwert. Ereignisse, die potentiell zur Auffüllung des Selbstwertreservoirs dienen, z.B. eigene Erfolge oder Gratifikationen durch andere, haben nur sehr kurze Wirkung: das Selbstwertreservoir hat ein Leck. Um dem entgegenzuwirken, wird alles auf eine Karte gesetzt: nur die zentrale Bezugsperson bzw. das zentrale Ziel regulieren den Selbstwert. So entsteht eine extreme Abhängigkeit von dieser bzw. von dem Ziel. Das soziale Netz hängt nur an einem einzigen Faden. Wegen dieser Vulnerabilität müssen sehr restriktive Regeln eingesetzt werden, z.B. alles zu unterlassen, was nicht der Absicherung dieses Fadens dient. Gelang dies wieder einmal, so kommt es zur affektiven Affirmation: das Gefühl der Genugtuung, Bestätigung, nur durch fortwährendes Bemühen und Selbstaufgabe die Verfügbarkeit der zentralen Bezugsperson bzw. die Erreichbarkeit des zentralen Ziels bewahrt zu haben und die Zukunftsangst in den Griff bekommen zu haben. Je nach dem vorherrschenden Verhaltensstereotyp (Persönlichkeitstyp) verlagert sich die Wechselwirkung zwischen Person und Umwelt wie in Tabelle 10 dargestellt.

Die auslösende Lebenssituation S
Lebensgestaltung
Unter dem Einfluß des unendlich großen Hungers nach Selbstwert wird die soziale Umwelt nach dem Grad ihres Nutzens für den Selbstwertgewinn bewertet und benutzt. Dabei erfolgt ein extremes Stützen auf nur wenige Quellen des Selbstwerterlebens. Auch der Beruf oder ein Lebensziel kann diese ausschließliche Quelle sein. Dann wird die emotionale Nahrung nicht direkt von der dominanten Bezugsperson aus den sozialen Interaktionen heraus geholt, sondern auf dem Umweg über Pflichterfüllungen und Leistungen im beruflichen Bereich: „Wenn ich im Beruf immer mein Bestes gebe, bewahre ich mir die Chance auf Anerkennung, Bestätigung und Zuneigung“. Wenn ein dominantes Ziel die zentrale Verstärkerbedingung ist, z.B. Schulrektor zu werden oder eine eigene Firma zu haben oder der reichste Mann im Dorf zu sein, so gibt bereits die Hoffnung, in ferner Zukunft in den Genuß der hinter dem Lebensziel vermuteten Anerkennung und Zuneigung zu kommen, ein halbes Leben lang den ausreichenden Lebensmut, um frei von Depression zu bleiben. Alternative Quellen des Selbstwertes werden streng vermieden. Alle Lebenssituationen werden systematisch vermieden, die zu einer Falsifizierung der depressogenen Überlebensregeln führen können. Unscheinbare Typen und ssogenannte Underachiever versagen sich sogar das Halten einer zentralen Bezugsperson bzw. eines zentralen Zieles, kümmern innerlich vor sich hin.

Zwischenmenschliche Beziehungen:
Aus dieser Not heraus kommt es zu einer manipulativen Gestaltung sozialer Beziehungen, zum Benutzen des Partners als idealisierter Selbstwertspender. Implizite, nichtbewußte Interaktionsregeln schreiben im sozialen Netz diese Gebote fest.
Die Ausgestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen kann mehr dependent oder mehr pflichtbewußt-anankastisch oder eher gehemmt-selbstunsicher sein. Alle Verhaltensweisen und Unternehmungen werden unterdrückt, die zum Verlust der zentralen Bezugsperson führen könnten, z.B. Erfolgsgefühle. Als Verwalter der Laune der zentralen Bezugsperson wird dessen Wohlgesonnen-sein gehütet: verstehend, versöhnlich, geduldig, kritiklos, nachgebend, aufopfernd, hingebend, angeschmiegt, mitleidend, mitfreuend. Das Verhalten ist ganz auf den anderen bezogen, mit ihm oder auf ihn reagierend wie ein Schatten. Es kann auch zur Selbstaufgabe kommen. Auch im sexuellen Bereich ist Genuß für sich selbst nicht zulässig. In bestehenden Beziehungen wird Distanz vermieden, Nähe gesucht. Allein lebend werden vorübergehend Fähigkeiten zum selbständigen Leben entfaltet, in der Partnerschaft wird die Fähigkeit zur Selbstregulation dann wieder abgegeben.

Situation: Auslöser der Depression
Bei Verlustereignissen werden keine Bewältigungsmechanismen aktiviert sondern aufgegeben. Wer oder was ging verloren?
a) der unaufhaltsam bevorstehende oder gerade stattfindende oder bereits erfolgte Verlust der einzigen wichtigen Quelle von Selbstwert (z.B. zentrale Bezugsperson/Ziel)
b) die zentrale Bezugsperson gibt nicht mehr ausreichend Zuwendung/Bestätigung
c) es fehlt seit längerer Zeit eine Bezugsperson/zentrales Ziel (Perspektive)
d) es läuft ein zermürbender, aussichtlos gewordener Kampf mit der zentralen Bezugsperson, sie wieder um mehr Zuwendung/Bestätigung zu bewegen
e) es ging z.B. krankheits- oder altersbedingt die Fähigkeit verloren, das bisherige Übersoll zu erfüllen
f) Underachiever und Unscheinbare (beruflich und sozial Erfolglose) werden oft ohne massive Auslöser depressiv (allmähliches Gewahrwerden, daß ein Leben nach dem in der Kindheit erlernten Muster freud- und sinnlos ist)
g) Rollenveränderungen (z.B. beruflicher Aufstieg) führen einerseits zum Verlust eines wohlwollenden Vorgesetzten, andererseits zur Konfrontation mit Selbstverantwortung.

Konsequenzen C, die zur Aufrechterhaltung der Depression führen
In der Depression wird die prämorbide Art des Umgangs mit sich selbst restriktiver: depressive Selbstregulation mit nur negativer Selbstwahrnehmung und Selbstbewertung, die in extensive Selbstbestrafung mit quälerischen Selbstvorwürfen und Selbstabwertungen einmünden. Ergebnis ist die völlige Entleerung des Selbstwert-Reservoirs. Sozialer Rückzug und Passivität führen dazu, daß Kontakte vermieden werden bzw. Kontaktaufnahmen anderer gelöscht werden. Dadurch kommt es zu einem noch größeren Defizit an Bestätigung und Zuwendung (völliges Ausbleiben sozialer Verstärkung). Die bisherige Selbst- und Weltsicht wird auf quälende Weise bestätigt: “Ich brauche eine zentrale Selbstwertquelle zum Überleben. Ich kann mir diese nur durch Sollerfüllung und Selbstaufgabe sichern. Gibt sie mir zuwenig Bestätigung, so liegt dies nur daran, daß ich mich zuwenig bemühe. Ich habe keine Selbsteffizienz, deshalb brauche ich einen zentralen Selbstwertspender.“ Die Depression ist eine erneute traumatische Erfahrung des Hilfslos- und Ausgeliefertseins und führt zu Angst vor der Autonomie, allein auf sich gestellt zu sein, selbstverantwortlich zu sein. Die sich aus diesem Störungsmodell der Depression ergebenden Therapieziele sind in Tabelle 11 genannt. Die folgenden Tabellen zeigen - gegliedert nach den Komponenten des SORKC-Schemas - die im Modell genannten Störungen, die sich daraus ableitenden Therapieziele und die wiederum zur Erreichung dieser Ziele notwendigen Therapiestrategien.

4.2.3 Formulierung der Verhaltensanalyse der Depression

Formulierung der Makroebene (Bedingungsanalyse)

S: Auslösender Aspekt der Lebenssituation
Depressionen werden häufig ausgelöst durch Verlusterlebnisse (Verlust einer wichtigen Bezugsperson, Verlust durch Scheitern (= Verlust an Zukunft): Firma geht bankrott, Karriere ist gestoppt, ein Lebenstraum ist nicht realisierbar, durch Unterliegen in oder nicht Antreten einer wichtigen Auseinandersetzung z.B. mit dem Ehepartner, dem Vorgesetzten oder Kollegen (zentrale Anliegen können nicht durchgesetzt werden, weil die nötige Angriffskraft fehltoder blockiert ist)

O: Person (Organismus)
Oft besteht eine emotionale Abhängigkeit von anderen Menschen oder von einem Projekt, das die einzige wirklich verstärkend wirkende Selbstwertzufuhr ist. Ohne sie gibt das Leben keinen Sinn mehr. Von den wichtigen Bezugspersonen wird Geborgenheit, Zuneigung und Wertschätzung dringend benötigt. Deshalb kann gegen sie nicht angekämpft werden, um wichtige Selbstinteressen gegen sie durchzusetzten. Und deshalb dürfen sie nicht weggehen oder sterben.

R: Reaktion
Meist werden in der symptomauslösenden Lebenssituation die gewohnten Verhaltensweisen intensiviert, um doch noch zur benötigten Verstärkerzufuhr zu kommen. D.h. es wird mit noch mehr dependentem oder selbstunsicherem oder narzißtischem Verhalten reagiert, um den Verstärkerverlust abzuwenden oder rückgängig zu machen. Ein möglicher Ärger wird im Keim erstickt. Oder eine natürliche Trauerreaktion wird vermieden.
Wenn all diese Strategien nicht helfen, muß zum Symptom als qualitativ neuem Verhalten gegriffen werden. Die Depression beginnt.

C: Konsequenz, die das Symptom aufrecht erhält
Die depressive Symptombildung wird durch negative Verstärkung aufrecht erhalten. Durch die Depression wird vermieden, aggressiv für seine Interessen einzutreten, dadurch jemand zu werden, der keine Zuneigung und Wertschätzung verdient. Durch die Trauervermeidung wird verhindert, daß die Realität des Verlustes anerkannt wird, denn diese impliziert dieses Anerkennen. Fazit ist, daß die Depression hilft, etwas nicht verantwortlich loszulassen, ohne das Leben sinnlos ist.

Fallspezifische Formulierung der Bedingungsanalyse (Makroebene)
Auslösende Lebenssituation S: Frau D. ist wegen der Kinder nicht in ihrem Beruf als Apothekerin tätig. Ihr aus Syrien stammender Mann verlangt wie ein Pascha Rundumversorgung von ihr, sobald er von der Arbeit nach Hause kommt. Er sieht an ihr nichts schätzens- und begehrenswertes. Sie ertappt ihn beim Fremdgehen.
Person O: Frau D. neigt in Beziehungen dazu, es dem anderen recht zu machen und auf eigene Bedürfnisse zu verzichten. Auch wenn sie sich oft sehr über ihren Mann ärgert, schafft sie es nie, dies zu zeigen. Es besteht eine selbstunsichere und dependente Persönlichkeit. Ihr Beziehungsverhalten steht unter dem Vorzeichen, so viel wie möglich Zuneigung und so wenig wie möglich Ablehnung zu erhalten.

Reaktionen R: Frau D. ist zunächst empört über das Fremdgehen ihres Mannes. Doch bald schlägt die Wut auf ihn in Ohnmacht und Selbstvorwürfe um. Sie wird depressiv, zieht sich zurück und kann den Haushalt und die Kinder nicht mehr versorgen.

Konsequenzen C, die die Krankheit aufrecht erhalten: Frau D. vermeidet durch die depressive Symptomatik die aggressive Auseinandersetzung mit ihrem untreuen Ehemann. Ihre Furcht vor seiner unversöhnlichen Ablehnung läßt ihre wütenden Impulse erlahmen. Stattdessen ist sie die immer noch liebe und nunmehr arme kranke Ehefrau, die von dem schuldbewußten Ehemann fürsorglich betreut wird.

Formulierung der Mikroebene (Verhaltensanalyse)

S (Typische beobachtbare Situation): Dies kann eine Auseinandersetzung mit dem Ehepartner sein, in der dieser nicht bereit ist, Raum für die ersehnte Verwirklichung eines zentralen Anliegens zu geben. Dies kann die wiederholte, als ungerecht empfundene Benachteiligung durch den Chef sein. Dies kann auch der Verlust eines Angehörigen sein.

O (Person mit situationsübergreifenden Merkmalen): z.B. dependente oder selbstunsichere Persönlichkeitszüge. Die Überlebensregel kann sein "Nur wenn ich niemals meine Interessen aggressiv durchzusetzen versuche, bewahre ich mir die Chance auf Zuneigung und Wertschätzung!" Ein Trauerfall bedeutet unwiederbringbaren Verlust zentraler Verstärkung, deshalb darf nicht trauernd losgelassen werden.

R (Reaktion, die in der Situation auftritt): z.B. wird auf das energische Auftreten des anderen nur kurz innerlich mit Ärger reagiert, der sofort in ein Gefühl der Resignation oder Ohnmacht verwandelt wird. Hält das Verhalten des anderen an und würde noch mehr Ärger erzeugen, so muß als Notbremse eine depressive Verstimmung diese Gefühlsreaktion unmöglich machen.
Im Trauerfall wird die anfängliche Trauer in eine depressive Vestimmung umgewandelt, die sich auffallend nicht mehr auf den Verlust und nicht mehr auf die verlorene Person bezieht.

C (symptomaufrechterhaltende Konsequenz): Durch die depressive Verstimmung wird das Entstehen oder Anwachsen von Ärger erfolgreich vermieden und so die aus einem ärgerlichen Verhalten antizipierten Folgen des Verlust von Zuneigung und weiterer Wertschätzung vermieden (negative Verstärkung).
Beim Trauerfall wird durch die depressive Verstimmung das Fortführen der Trauerreaktion verhindert, die ein emotionales Loslassen der Person implizieren und zum Anerkennen der Realität des Verlustes führen würde.

Fallspezifische Formulierung der Verhaltensanalyse (Mikroebene):
Typische Situation S: Frau D. findet in der Jackentasche ihres Mannes ein nach femininem Parfum riechendes Taschentuch.

Person O: Frau D. hat die Überlebensregel " Nur wenn ich immer Streit vermeide und niemals auf den anderen aggressiv losgehe, bewahre ich mir Zuneigung und verhindere Ablehnung und Verstoßenwerden!"

Reaktionen R: Die primäre Emotion von Frau D. ist Wut. Ihr primärer Handlungsimpuls ist wütender Angriff. Am liebsten würde sie mit Fäusten auf diesen Kerl losgehen. Ihre Kognition (Erwartung) ist "Wenn ich das mache, ist alles aus!" Ihr sekündäres, der primären Emotion entgegensteuerndes Gefühl ist Ohnmacht. Dieses führt dazu, daß ihr offenes Verhalten ein kraftloses Zusammensinken ist. Hierzu gesellt sich die Symptomatik der Depression mit Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit, Verzweiflung, Passivität und sozialem Rückzug.

Konsequenz C, die das Symptom aufrecht erhält: Frau D. kann mit Hilfe der Depression die aggressive Auseinandersetzung mit ihrem Mann vermeiden. Die Gefahr des endgültigen Zerwürfnisses ist dadurch vorerst gebannt. Sie bewahrt sich die prinzipielle Chance auf die Zuneigung ihres Mannes.

3. Formulierung der Funktionsanalyse

Das Entstehen einer depressiven Verstimmung hat die Funktion, von der Person und von den Gefühlen dieser Person gegenüber wegzuführen. Denn wenn diese Gefühle bleiben würden, würde ein Verhalten resultieren, das mit der Überlebensregel nicht verträglich ist. Das was zum emotionalen Überleben benötigt wird, darf nicht losgelassen werden.Ärger würde zu ärgerlichem Verhalten und zum Verlust von Zuneigung und Wertschätzung führen. Trauer würde zum schmerzlichen Loslassen des Verlorenen führen und damit zum Anerkennen einer Realität, die definititonsgemäß nicht sein darf.

Fallspezifische Formulierung der Funktionsanalyse:
Das zentrale Anliegen von Frau D. ist, sich die Beziehung zu bewahren, die ihr die dringend benötigte Zuneigung und Wertschätzung verspricht. Auch wenn sie dies längst nicht mehr bekommt, ist dies ihre einzige vorstellbare Quelle dieser Bedürfnisbefriedigung (zentraler Vestärker). Da ihre Wut so groß ist, kann diese nur noch durch eine Depression gebremst werden, die dadurch die Partnerschaft erhält und damit die Hoffnung aufrecht erhält, eines Tages doch noch das zu bekommen, was sie von einer nahen Beziehung so sehr braucht.


4.2.4 Formulierung der Therapieziele bei Depression

Gesamtziel:
Bei Depressionen ist das Gesamtziel oft, das depressive Verhalten durch meisterndes und zu Verstärkung führendem Verhalten zu ersetzen, sei es Durchsetzung von Forderungen, eine verneinende Abgrenzung oder sich das zu gönnen, was gut tut. Dazu gehört langfristig auch die Befähigung, zwischenmenschliche Beziehungen aufzubauen und so zu pflegen, daß sie eine zuverlässige Quelle von Verstärkung sind.

Einzelziele:
1. Reduktion des depressiven Verhaltens und Erlebens
2. Aufbau von Verhaltensweisen, die zu sozialer Verstärkung führen (Selbsteffizienzerfahrung, sozialer Erfolg oder gute Beziehungen)
3. Aufbau von Verhalten, das selbstverstärkend ist (Genuß und Vergnügen)
4. eigene Bedürfnisse wahrnehmen und äußern lernen
5. eigene Interessen durchsetzen lernen
6. unabhängiger von der Bedürfnisbefriedigung durch andere werden, so daß weniger Angst vor Verlust der Zuneigung und Wertschätzung besteht

Fallspezifische Formulierung der Therapieziele:
Gesamtziel: Frau D. soll durch den Aufbau von meisterndem und von selbstverstärkendem, aber auch gezielt beziehungssteuerndem Verhalten sich aus dem Ausgeliefertsein ihrer dependenten Beziehungsgestaltung befreien können.

Einzelziele:
1. Das depressive Verhalten von Frau D. soll abgebaut werden.
2. Frau D. soll sich entscheiden können, wie sie mit dem kontinuierlichen Fremdgehen ihres Mannes umgeht, wo sie auf welche Weise Grenzen setzt.
3. Frau D. soll ihre eigenen Bedürfnisse und Wünsche deutlich spüren können und das tun, was diese befriedigt.
4. Frau D. soll lernen, sich in Auseinandersetzungen gegen ihren Mann durch gekonnte und kluge Kommunikation durchzusetzen.
5. Frau D. soll sich andere Vestärkerquellen aufbauen, um von ihrem Mann nicht mehr so abhängig zu sein.


4.2.5 Formulierung des Therapieplans bei Depressionen

Gesamtstrategie:
Das therapeutische Vorgehen folgt bei Depressionen oft der Strategie, frühzeitig verstärkende Aktivitäten aufzubauen, die Fähigkeit zur Selbstverstärkung zu fördern und die Kompetenz zu entwickeln, in der Interaktion und Beziehung mit wichtigen Bezugspersonen eigene Interessen durchzusetzen.
Geplante Interventionen:
a) Planung und Protokollierung von positiven Aktivitäten (die selbstverstärkend sind oder Verstärkung nach sich ziehen), Anleitung zur Selbstbeobachtung
b) Kognitive (positive) Bewertung des Zusammenhangs zwischen Art und Zahl der Aktivitäten und der resultierenden Stimmungsverbesserung (z.B. Zeichnen eines Aktivitäts-Stimmungs-Diagramms), Anleitung zur Selbstbewertung
c) Erarbeitung eines individuellen Störungsmodells durch gemeinsame Verhaltensanalyse
c) Übungen zur Bedürfniswahrnehmung und -kommunikation (Rollenspiel)
d) Entscheidungs- und Problemlösetraining
e) Übungen zum Aufbau der Fähigkeit, Forderungen zu stellen und nein zu sagen
f) Übungen zur Selbstverstärkung, wenn etwas gelungen ist

Fallspezifische Formulierung des Therapieplans:
Gesamtstrategie:
Frau D. macht Übungen, die ihr helfen, ihre Depression selbst zu bewältigen. Es folgen Übungen, durch die sie ihre Bedürfnisse wahrnehmen und artikulieren kann. Darauf folgen Übungen zur Durchsetzung ihrer Interessen und zur aktiven Steuerung der ehelichen Beziehung.

Interventionsplan:
a) Frau D. protokolliert die positiven Aktivitäten jedes Tages und plant diejenigen für den folgenden Tag.
b) Frau D. macht einmal in der Woche ein Diagramm, das die Korrelation zwichen Aktivitäten und Stimmung aufzeigt.
c) Frau D. macht Übungen zur Wahrnehmung von Bedürfnissen und Gefühlen inklusive Rollenspiele zu deren Äußerung.
d) Frau D. erlernt Problemlösestrategien, um die Verantwortung für die notwendigen Schritte in der Ehekrise in die Hand zu nehmen.
e) Frau D. übt Streitgespräche und Verhandlungen mit ihrem Ehemann im Rollenspiel.
f) Frau D. baut einen Freundeskreis auf und beginnt wieder eine eigene (Halbtags-)Berufstätigkeit, um von ihrem Mann weniger abhängig zu sein.
g) Frau D. übt, sich selbst zu verstärken, sei es kontingent, wenn ihr etwas gelungen ist, oder nicht kontingent, um genießen zu lernen.

Literatur:

Theorie: Sulz (1986, 1992, 1994)

Therapie: Beck (1981), Hautzinger (1998), Sulz (1986, 1987, 1993, 1998)

aus Sulz: Verhaltensdiagnostik und Fallkonzeption. München: CIP-Medien 2000

Literatur zu Depressionen:

Sibylle Kraemer, Dorothea Huber: Psychotherapie für die Praxis: DEPRESSION

S.K.D. Sulz: Von der Strategie des Symptoms zur Strategie der Therapie S. 503-532

S.K.D. Sulz mit 38 Autoren: Das Therapiebuch - Kognitiv-Behaviorale Psychotherapie S. 457-478

S.K.D. Sulz : Depression Ratgeber