Diagnose

1. Begriffliche Klärungen

Die Diagnose psychischer Erkrankungen ist seit je Streitpunkt in Praxis und Forschung von klinischer Psychologie und Psychiatrie gewesen. Abhängig von den gerade dominierenden Fachautoritäten und abhängig vom Forschungsstand änderten sich die der Diagnose zugrunde liegenden Klassifikationssysteme (Diagnosekonzepte) und damit auch die Diagnose eines Patienten mit ein und derselben psychischen Störung. Neben den durch die psychiatrische Nosologie festgelegten Ordnungsprinzipien bestimmen aber auch eine Fülle anderer Faktoren das Ergebnis der einzelnen Diagnose. Boesch (1971) sieht die diagnostische Systematisierung in einem Dilemma: Zwar ist der Übergang vom ungeordneten Zustand in eine geordneten nicht zu schwer, aber der von einem geordneten in ein anderes geordnetes System. „Die Forderung zu Klarheit und zu Präzision muß immer begleitet werden von der Erkenntnis, daß viele schöpferische Gedanken und Einsichten dabei in Gefahr stehen, verloren zu gehen, daß manche echte Erkenntnis der wissenschaftlichen Systematik geopfert wird“ (Boesch, 1971). Als Beispiel führt er den Psychopathie-Begriff an. Die Diagnose „Psychopath“ hatte in der Tat therapeutische Konsequenzen. Inwiefern der in der Medizin geltende Satz „Diagnosis certa ullae therapiae fundamentum“ auch für die Psychiatrie und für die Psychosomatische Medizin Bedeutung hat, ist heute umstritten.

Diagnose als Beurteilung: Das dem Griechischen entlehnte Wort Diagnosis ist für den medizinischen Bereich am ehesten als Erkenntnis oder unterscheidende Beurteilung zu übersetzen. W. Blumenfeld (1931) versucht, Kants Unterscheidung von „objektivem“ Urteil und „subjektiver“ Beurteilung zu begründen. Das Urteil ist demnach die Feststellung eines Tatbestandes. Bei der Beurteilung werden dem beurteilten Objekt bewertende Qualitäten zugeschrieben.
Trifft man die Unterscheidung zwischen Urteil und Beurteilung in diesem Sinne, so kann beim derzeitigen Wissensstand über psychische Erkrankungen und der erreichbaren Genauigkeit unserer Untersuchungsmethoden eine psychiatrische Diagnose und überhaupt jede Aussage zur Beschreibung der psychischen Merkmale anderer Menschen nur eine „Beurteilung“ im Sinne Kants sein. Es kann dem diagnostizierenden Therapeuten einfach nicht gelingen, sich von Wertungen frei zu halten und unabhängig von seinem Standpunkt objektive Tatbestände festzustellen.

Diagnose als Verstehen: Das traditionelle klinisch-intuitive Schließen des Diagnostikers wird von Vertretern einer phänomenologisch-geisteswissenschaftlich orientierten Psychiatrie (K. Jaspers, V.v. Weizsäcker) als Verstehen angesehen, nicht im Sinne eines „Sich Einfühlens “ sondern als historisch-hermeneutisches Vorgehen.
Der Diagnoseprozess entspricht dem hermeneutischen Zirkel. Ausgehend von einem vorwissenschaftlichen Vorverständnis „arbeiten wir uns im ständigen Wechsel von „Entwurf“ und „Kenntnisnahme“ bis zur weitestmöglichen, dem gegebenen Forschungsstand entsprechenden Information über unser Problem vor“ (Seiffert 1970, S 116).
Verstehen nicht als gefühlsmäßiger Vorgang, sondern als geistiges „Sich-Einarbeiten“ und „Sich-Hineinfinden“ greift bewußt auf alle privaten, vorwissenschaftlichen Erfahrungen zurück. Die Trennung von vorwissenschaftlichem und wissenschaftlichem Verständnis, von privaten und beruflich-wissenschaftlichen Erfahrungen wird abgelehnt.

Diagnose als Entscheidung: Die Diagnose kann auch als Entscheidung im Sinne der Entscheidungstheorie betrachtet werden. Die Entscheidungstheorie befaßt sich deskriptiv und normativ mit Entscheidungen (Coombs, Dawes und Tversky 1975). Man unterscheidet je nach dem Wissen über die Folgen Entscheidungen unter vollständigem, unvollständigem und völlig fehlendem Wissen. Entscheidungen werden Daniel Bernoulli zufolge nach dem Prinzip des erwarteten Nutzens getroffen, abhängig von der Wahrscheinlichkeit und dem Nutzen der einzelnen Ereignisse. Neumann und Morgenstern (1947) haben dieses Prinzip in ihrer Nutzentheorie axiomatisiert. Cronbach und Gleser (1965) bildeten ein Modell personeller Entscheidungen in der Psychodiagnostik. Das entscheidungstheoretische Modell des Diagnoseprozesses ist geeignet sowohl zur Beschreibung realer Diagnosestrategien von Untersuchern, zur Bestimmung der Nützlichkeit dieser Strategien, als auch zur Suche optimaler Diagnosestrategien.

Diagnose als wissenschaftliche Erklärung: Vom tatsächlich von Psychiatern und Psychologen geübten Diagnoseverhalten ist der von der Logik geordnete Prozeß des Diagnostizierens zu unterscheiden, der stets zum Auffinden der richtigen Diagnose führt.
Westmeyer (1972) hat ein präskriptives Modell des Diagnoseprozesses entwickelt, das bei gut bestätigten Gesetzmäßigkeiten der nosologischen Theorie eine Optimalstrategie darstellen soll. Er verwendet den logisch-systematischen Begriff der Erklärung als Explikat des Begriffs Diagnose. Westmeyers Algorithmus des Diagnoseprozesses eignet sich für sequentielle Strategien im Sinne von Cronbach und Gleser (1965), sofern, abhängig vom Ergebnis vorausgehender Prüfschritte neue Daten erhoben werden, um die nächste Prüfung durchführen zu können.

Diagnosekonzept als Klassifikationsprinzip: Liegt der Diagnose ein klassifikatorisches Prinzip zugrunde, so entspricht sie der Zuordnung eines Patienten zu einer Krankheitskategorie in einem taxonomischen System von Krankheiten. Diese Zuordnung kann als das Resultat einer Reihe linearer Entscheidungen des Arztes angesehen werden: bei jeder Kategorie wird die Entscheidung getroffen: zugehörig - nicht zugehörig. Das vom Therapeuten verwendete Klassifikationsprinzip enthält für jede Krankheit ein Konzept, das im Idealfall Ätiologie, Pathogenese, Symptomatik, Prognose und Therapieanweisung definiert. Eine Krankheit entspricht einer Klasse und die Patienten, die an dieser Krankheit leiden, den Elementen dieser Klasse. Alle Elemente einer Klasse müssen die im Klassenkonzept definierten Merkmale aufweisen. Elemente anderer Klassen dürfen keines dieser Merkmale aufweisen. Das Konzept einer Krankheitskategorie kann je nach dem Forschungsstand der psychiatrischen Nosologie in Termini konkreter, beobachtbarer Merkmale und Verhaltensweisen formuliert sein bzw. in theoretischen Begriffen. Das „Praecox-Gefühl“ des Psychiaters ist demnach keine ausreichende Operationalisierung; ebenso wenig sind dies wertende Begriffe wie „affektiv inadäquat“ und viele andere psychopathologische Symptombegriffe. Wegen ihrer Abhängigkeit von individuellen Bewertungen haben diese Begriffe geringere Inter-Rater-Reliabilität.
Sofern das zugrunde liegende Klassifikationssystem nicht nur rein deskriptiven, empirisch gewonnenen Aussagen über beobachtbare Klassenmerkmale beruht, sondern auf allgemeinen gesetzmäßigen Aussagen im Rahmen einer Theorie, so kommt den Konzepten der Krankheitskategorien auch Bedeutung für das theoretische System zu. Sie sind Bestandteil gesetzmäßiger Aussagen der Theorie und bestimmen die wissenschaftliche Fruchtbarkeit des Klassifikationssystems, indem sie nicht durch „artifizielle“, sondern „natürliche“ Klassen definiert werden.
Die Krankheitskonzepte müssen also operational definiert sein und bestimmen die wissenschaftliche Bedeutung der Theorie, die die Systeme und beobachtbares Verhalten erklären will.
Nach Hempel (1961) müssen theoretische Klassifikationssysteme folgenden vier grundlegenden Kriterien wissenschaftlicher Theorien genügen:
1. eine klare Spezifikation der Grundkonzepte,
2. eine Menge theoretischer Annahmen (Gesetze, Hypothesen),
3. eine empirische Interpretation der Theorie durch Operationalisierung oder allgemeine bzw. statistische Aussagen, die einen Zusammenhang zwischen theoretischen Konzepten und beobachtbaren Ereignissen herstellen,
4. prinzipielle Überprüfbarkeit der Theorie.
Streng genommen kann nur ein nosologisches Klassifikationssystem, das diese Forderungen erfüllt, als wissenschaftlich bezeichnet werden. Freuds Theoriesystem erfüllt z.B. Punkt 4 nicht in allen Bereichen. Für die psychiatrische Nosologie Kraepelins besteht ein Hauptproblem in der klaren Definition und der Operationalisierung von Konzepten. Außerdem spricht die Vielfalt verschiedener Einteilungsprinzipien z.B. der depressiven Erkrankungen eher für eine artifizielle Klassifikation. Der Therapeut ist gezwungen einen nicht kleinen Anteil von Patienten als nicht eindeutig klassifizierbaren Grenzfall oder Mischtyp, der die Merkmale von zwei Erkrankungen trägt, zu bezeichnen. Diese Situation kann zwei Ursachen haben: Entweder es existieren keine „natürlichen“ Krankheitskategorien oder sie sind beim derzeitigen Stand der Forschung noch nicht zu identifizieren. Beides führt zur selben Konsequenz: Die Zuordnung eines Patienten zu einer Krankheitskategorie reicht nicht aus, um seine Erkrankung ausreichend zu beschreiben und die adäquate Therapie einzuleiten. Komparative oder evtl. quantitative Ordnungsprinzipien scheinen zum jetzigen Zeitpunkt besser geeignet zu sein, sofern nicht nur relativ grobe Gruppierungstendenzen aufgezeigt werden sollen. Als heuristische Modelle sind jedoch klassifikatorische Modelle gut geeignet (z.B. ICD und DSM-III), da dimensionale Modelle bei einer großen Zahl von Elementen leicht unanschaulich werden.

Neuere psychiatrische Diagnosesysteme: Die neuen psychiatrischen Klassifikationssysteme DSM-III-R und ICD-10 trugen zu einer deutlichen Verbesserung der Reliabilität psychiatrischer Diagnosen bei (Spitzer et al. 1979). Dies brachte den Vorteil, daß standardisierte Verfahren der Befunderhebung (Beispiel SKID, Wittchen et al. 1990, DIPS, Margraf et al. 1990) auf besser operationalisierte Definitionen der Krankheitskategorien zurückgreifen können. Im Rahmen verhaltenstherapeutischer Behandlungsplanung können hier bereits erste therapeutische Ansatzpunkte auf konkreter Verhaltensebene (target behavior) im Einzelfall ausfindig gemacht werden ( Kanfer 1985, Schulte 1986).
Ein großer Vorteil von DSM-III ist die multiaxiale Diagnostik:
Achse I erfasst spezifische psychopathologische Syndrome und Störungen,
Achse II Entwicklungs- und Persönlichkeitsstörungen,
Achse III körperliche Zustände und Krankheiten,
Achse IV Schweregrad psychosozialer Stressoren und
Achse V die globale psychosoziale Leistungsfähigkeit bzw. Funktionseinschränkung durch die Erkrankung.
Die Achsen kommen den von der Verhaltenstherapie als relevant empfundenen Faktoren sehr nahe.
Schulte und Wittchen (1988) diskutieren die Probleme einer klassifizierenden Diagnostik psychischer Störungen. Deren Ergänzungsbedürftigkeit um ein Regelsystem der Indikationsentscheidung und Therapieplanung wird von den Autoren mit den fehlenden Belegen einer Treatment-Validität der nosologischen Diagnostik begründet. Andererseits werden vorläufige Ergebnisse einer Studie angesprochen, die nicht für eine Überlegenheit einer individuellen Problemanalyse und Therapieplanung bei Phobien, die standardmäßig mit Reizkonfrontation und Selbstverbalisationstraining behandelt wurden, spricht. Die Autoren empfehlen der nosologischen Klassifikation als einer Typologie der „zu lösenden Probleme“ eine Typologie „therapeutisch lösbarer Probleme“ gegenüberzustellen. Beide könnten zu einer Typologie der „Therapieprobleme“ zusammenfallen, wenn bei der Einteilung die Ansprechbarkeit auf bestimmte Therapiemethoden berücksichtigt wird. Dadurch könnte die bislang individuell vom Therapeuten aufs Neue definierte Liste der target behaviors an Objektivität, Reliabilität und Validität gewinnen. Wilson und Evans (1983) und Kazdin (1985) haben über die unzureichende Qualität der individuellen Auswahl von Zielverhaltensweisen berichtet.

Diagnose als Etikettierung: Diagnose als bloßes „Labeling“, das für den Patienten den Start zu einer „Patientenkarriere“ bildet, eine Stigmatisierung und Beeinträchtigung herbeiführt, ist für die Vertreter des Reaktionsansatzes (vergl. Trojan 1978) ein nur schädlicher Bestandteil der Begegnung mit dem psychisch gestörten Menschen. Gegen ein einfaches medizinisches Diagnose-Modell gerichtet, das Symptome als Zeichen für einen dahinter liegenden genau definierbaren Krankheitsprozess mit einer bestimmten Ätiologie betrachtet, die in jedem Falle ärztlichen Einschreitens bedürfen, wird das Augenmerk auf den soziologischen und sozialpsychologischen Aspekt der Ursachen und Wirkungen von Verhaltensnormen gelenkt, die bestimmte Verhaltensweisen als abweichend definieren. Wheeler (1967) unterscheidet fünf Stadien: „definition, detection, decision (to control), diagnosis, disposition.“ Nachdem einmal in der Psychiatrie und der Gesellschaft bestimmte Verhaltensweisen als psychopathologisch definiert wurden, werden diese bei einigen Personen entdeckt, der Entschluß gefaßt, diese Personen dem Psychiater zuzuführen, der eine psychiatrische Diagnose stellt und die Verfügung zu Maßnahmen gegen die psychische Abweichung trifft. Einige Vertreter dieser Richtung vertreten die These, daß ohne die Etikettierung und deren negative Folgen psychische Störungen nur passagere und nicht behandlungsbedürftig seien und erst durch die Reaktion der sozialen Umwelt fixiert und verstärkt werden. Trojan (1978) nimmt in seiner „Reaktionstheorie“ eine Position ein, die den Labeling-Ansatz als soziokulturellen Aspekt in Ergänzung zum ökologischen Aspekt des medizinischen Modells sieht, der in der Psychiatrie bisher zu wenig berücksichtigt wurde.

Diagnose als kognitiver Prozess: Im Rahmen einer kognitiven Theorie verhaltenstheoretischer Diagnostik präzisiert Kaminski (1970) den Ablauf in einem Schema (siehe Abb. 1a). Das Modell beschreibt zwar kognitive Strukturen (Speicher) und Prozesse, ist aber eher als Vorschrift für korrektes Vorgehen bei der Diagnose zu denken. Bei der Untersuchung des Patienten, der Diagnosestellung und Therapieplanung greift der Therapeut auf verschiedene Arten von Wissen zurück, im Modell durch verschiedene Speicher dargestellt (Änderungswissen, Kompetenzwissen, Bedingungswissen, Gewissen und Vergleichswissen). Das Flußschema soll dem Ablauf der Kognition des Untersuchers während des Diagnoseprozesses entsprechen. Bei der Datenbeschaffung berücksichtigt er die unterschiedliche Objektivität von Umständen, Verhalten und Kognition und führt eine spezifische Voranalyse der drei Datenarten durch. Die Übertragbarkeit des Patientenverhaltens in der Untersuchungssituation hängt wesentlich davon ab, welches kognitive Konzept dieser Situation der Patient hat. Um also die in der Untersuchungssituation vom Patienten erhaltenen Verhaltens- und Kognitionsdaten richtig bewerten zu können, muß der Therapeut schrittweise das „Konzept der Untersuchungssituation“ in bezug auf „das Leben draußen“ vom Patienten in Erfahrung bringen.

Diagnose als funktionale Verhaltensanalyse: „Das erstrebenswerteste Klassifikationssystem ist jenes, welches aufgrund einiger weniger herausragender Charakteristika einer Person höchst genaue Voraussagen vieler entscheidender Verhaltensweisen erlaubt, einschließlich Reaktionen auf bestimmte Behandlungsarten, Wahrscheinlichkeit des Auftretens verschiedener unerwünschter Verhaltensweisen und Ausmaß der sozialen Anpassung.“ (Kanfer und Saslow 1974).
In Abänderung von Lindsleys (1964) S-R-K-C- Schema sehen Kanfer und Saslow (1974) die Aufgabe der Diagnose in der möglichst lückenlosen Aufdeckung und Beschreibung der Sequenz


(Stimulus Organismus Reaktion Kontingenz Konsequenz).

Dies entspricht einem lerntheoretischem Modell menschlichen Verhaltens, anhand dessen der Untersucher, die sozialen (S) und biologischen (O) Bedingungen und Auslöser von gestörten Verhaltensweisen (R) auffinden soll, ebenso wie jene regelmäßigen Verknüpfungen (K) dieser Verhaltensweisen mit Konsequenzen (C), die die Aufrechterhaltung der psychischen Störungen erklären können. Die resultierende Diagnose besteht in der Angabe dieser funktionalen Sequenz. Ursachen von psychischen Störungen können sowohl Änderungen der Konsequenzen früheren Verhaltens (z.B. die bisherige Arbeitsmethode wird beim Arbeitgeber als unfruchtbar betrachtet), der Kontingenzen (die erwachsenen Kinder geben der Mutter nur noch einmal im Monat Gelegenheit, sie zu umsorgen), Änderungen des sozialen und kognitiven Umfelds, in das frühere Verhaltensweisen eingebettet waren (z.B. der Wechsel von einer vertrauten in eine extrem reizarme (aus der Familie ins Einzelappartment) oder reizübersättigte (Großstadt) Umgebung), als auch Änderungen im Organismus des Patienten.
Kanfer und Saslow geben eine lange Reihe von Anweisungen, die der Untersucher befolgen soll, um zur Diagnose zu gelangen. Ihr Ansatz zählt zu den normativen Diagnosemodellen, wobei aber die Kategorisierung der Störung bzw. des Patienten in eine Klasse von Erkrankungen nicht gefordert wird.
Wird trotzdem eine Klassifikation vorgenommen, so hat sie keine Auswirkung auf die Therapie, welche bereits durch die Aufdeckung der S-O-R-K-C Sequenz im Prinzip festliegt (Kanfer und Nay 1982, vergl. auch Wittchen 1988).
Goldfried und Kent (1972) nennen 3 wichtige Unterschiede zwischen traditioneller und verhaltenstheoretischer Diagnostik:
1. Traditionelle Ansätze gehen von einem Konstrukt aus, das die Konsistenz des Verhaltens einer Person bestimmt. Verhalten ist demnach ein Zeichen für solche hypothetischen Konstrukte. Verhaltenstherapeuten suchen eher die Zusammenhänge zwischen Verhalten und spezifischen Umweltbedingungen.
2. Traditionelle Ansätze sehen Verhalten als stabil an, ungeachtet der Situation, in denen Verhalten auftritt. Deshalb werden Verhaltensstichproben ohne Berücksichtigung der Situation (dem Inhalt von Testsituationen und Testitems) gebildet. Verhaltenstherapeuten bilden dagegen Stichproben der Situationen, in denen ein Verhalten auftritt.
3. Traditionelle Ansätze interessiert Verhalten nur als Zeichen für die eigentlich interessierende Persönlichkeitseigenschaft. Verhaltenstherapeuten betrachten dagegen Testverhalten als Teilmenge des interessierenden aktuellen Verhaltens. Demnach sind traditionelle Ansätze eher intuitiv und der verhaltenstherapeutische eher empirisch orientiert.
Ciminero (1986) fügt einen weiteren Unterschied hinzu:
4. Bei traditionellen Ansätzen führt Verhaltensmessung zu einer traditionellen Diagnose, die wenig Vorhersagekraft für die spätere Behandlung hat. Verhaltensdiagnostik dagegen hat mindestens 2 primäre Funktionen:
a.) Selektion geeigneter Ziel-Verhaltensweisen und
b.) spätere Evaluation der Behandlungseffekte.

Diagnose als soziale Wahrnehmung: Bis heute holt sich der Psychiater und Psychotherapeut die für die Diagnose erforderlichen Informationen überwiegend aus dem Gespräch mit dem Patienten. Dies ist eine soziale Interaktion, deren Teilnehmer der Therapeut selbst ist, nicht nur im Sinne einer Situation der teilnehmenden Beobachtung. Nur selten behält der Therapeut sein Verhalten nach einem vorgegeben Schema bei, meist ist sein Verhalten zu einem gewissen Grade abhängig vom Verhalten des Patienten ihm gegenüber. Das bedeutet, daß Äußerungen, Tonfall, Gesichtsausdruck, Mimik, Haltung, Bewegungen und die gesamte Erscheinung des Patienten nicht nur Gegenstand von Befund und Diagnose sind, sondern sich auf das Verhalten des Arztes dem Patienten gegenüber auswirken.
Die verbalen und nichtverbalen Reaktionen des Therapeuten sind aber für den Patienten wichtige Indizien, wie dieser sich zu ihm stellt und wie er die Aussagen des Patienten aufgenommen hat, und werden seine weiteren Äußerungen und Verhaltensweisen wesentlich beeinflussen. Zwar ist für manche psychiatrischen Erkrankungen gerade charakteristisch, daß dem Patienten diese Sensitivität für vom Interaktionspartner ausgehende Schlüsselreize fehlt, bei anderen muß aber der Charakter der Gesprächssituation als soziale Interaktion berücksichtigt werden. Unterschiedliche Beurteilungen von ein und demselben Patienten müssen also nicht ausschließlich als mangelnde Inter-Rater-Reliabilität interpretiert werden, sondern können auch darauf zurückgeführt werden, daß ein Patient sich verschiedenen Therapeuten gegenüber als sich unterschiedlich verhaltenden Interaktionspartnern unterschiedlich verhält und äußert. Dies entspricht dann einer mangelnden Stabilität des Patientenverhaltens im Sinne der Testtheorie. Weil viele psychologische Untersuchungen über systematische Fehler bei der Personenbeurteilung die situativen Gegebenheiten beim diagnostischen Gespräch nicht berücksichtigen, bestreitet Argyle (1972) die Übertragbarkeit ihrer Ergebnisse auf Beurteilungen, die auf sozialen Interaktionen (Gespräch, Interview) beruhen.

Diagnose als implizite Persönlichkeitstheorie: Bei dem Versuch, konstante Fehler bei der Beurteilung anderer Personen bzw. Unterschiede zwischen Beurteilern bei der Beurteilung ein und derselben Person zu erklären, wurden Konzepte eingeführt, wie „implizite Persönlichkeitstheorie“ des Beurteilers (Bruner und Tagliari 1954), „lay theory of personality“ (Cronbach 1955), „personales Konstrukt“ (Kelly 1955), „Sprachgeflecht“ (Holzkamp 1965).
Demnach sind Unterschiede zwischen den Beurteilern dadurch zu erklären, daß sie unterschiedliche implizite Theorien von der Persönlichkeit der beurteilten Personen haben. In dem Ausmaß, indem die Aussagen zweier Beurteiler über dieselbe Person differieren, unterscheiden sich ihre impliziten Persönlichkeitstheorien. Daraus folgt, daß die Übereinstimmung zweier Beurteiler zwei Ursachen haben kann: entweder ihre Persönlichkeitstheorien entsprechen sich oder sie haben real übereinstimmende Eigenschaften oder Verhaltensweisen des Beurteilten wiedergegeben, wenn man von zufälligen Übereinstimmungen absieht (Sulz und Gigerenzer 1982a).
Implizite Theorien sind demnach unausgesprochene und nicht eigens begründete Annahmen über den Mitmenschen.
Im Gegensatz dazu stehen die expliziten Persönlichkeitstheorien. Psychodiagnostiker und Psychiater haben explizite Persönlichkeitstheorien internalisiert, z.B. Freuds Einteilung in oralen, analen und phallischen Charakter, bzw. primär oder sekundärprozesshaftes Verhalten.
Wäre der Beurteiler in der Lage, seine Wahrnehmungen unbeeinflußt von seiner Persönlichkeitstheorie zu halten, so könnte jede Beurteilungssituation zur Falsifikation dieser Theorie dienen und ihm Anlaß zu ihrer Korrektur geben. Da er aber seine Wahrnehmungen bereits mit Hilfe dieser Theorie strukturiert, ist die Wahrscheinlichkeit der Falsifikation geringer als die der Konfirmation.
Impliziter und expliziter Persönlichkeitstheorie ist gemeinsam, daß sie nicht erst die Interpretation beobachteter Merkmale und Verhaltensweisen bestimmen, sondern bereits Einfluß nehmen auf die Wahrnehmung dieser Merkmale und Verhaltensweisen. Die Beurteilungen berufsmäßiger Diagnostiker beruhen auf einer Vermischung von expliziter und impliziter Persönlichkeitstheorie (Sulz und Gigerenzer 1982b).

Diagnosefehler:
Empirische Untersuchungen lassen erwarten, daß die geringe Validität des nosologischen Klassifikationssystems der Psychiatrie die größte Fehlerquelle darstellt (Beck et al 1962).
Sulz (1980) hebt folgende Fehlerquellen des Diagnoseprozesses hervor:
1. Grad der Operationalisierung, Exaktheit und wissenschaftliche Fruchtbarkeit des verwendeten theoretischen Klassifikationssystem der Nosologie,
2. die subjektive Bewertung des Therapeuten, seine persönliche Perspektive,
3. das vorwissenschaftliche Verständnis des Therapeuten,
4. das vom Therapeuten antizipierte positive oder negative Resultat seiner Diagnose,
5. die subjektiven Wahrscheinlichkeiten von bestimmten Symptomen und Krankheiten,
6. die Auffälligkeit der Symptome,
7. der Grad der Internalisierung des nosologischen Klassifikationssystems,
8. persönliche Erfahrung samt Analogieschlüssen,
9. Orientierung an fachlich-kompetenten Autoritäten,
10. die Entscheidungs-Strategie,
11. die Art des logischen Schlusses,
12. die richtige Auswahl der relevanten Gesetze des nosologischen Systems,
13. die Einschaltung kompetenter Fachkräfte in den Diagnoseprozess,
14. die Berücksichtigung des Qualität des Befundmaterials (Beobachtung, Aussagen des Patienten etc.),
15. die Berücksichtigung der Interpretation der Untersuchungssituation durch den Patienten,
16. die strategische und taktische Planung zusätzlicher Untersuchungen zur Absicherung der Diagnose,
17. die Beeinflussung des Patientenverhaltens durch die Person und das Verhalten des Therapeuten,
18. Vorinformation über den Patienten, die als kognitive Sets oder Bezugsrahmen dienen,
19. der Ablauf der sozialen Interaktion und Kommunikation zwischen Patient und Therapeut: Effekte der sozialen Wahrnehmung, ihre Genauigkeit,
20. die implizite Persönlichkeitstheorie des Therapeuten, deren kognitive Komplexität,
21. die perzeptive Sensitivität für die fraglichen Eigenschaften und Verhaltensweisen des Patienten,
22. der zeitliche Abstand zwischen Untersuchung und Dokumentation des Befundes bzw. Diagnose,
23. situative Zwänge und Bedürfnisse des Therapeuten,
24. die linguistische Ähnlichkeitsstruktur der zur Beschreibung der psychischen Störungen verwendeten Symptom-Begriffe,
25. Art und Anzahl der Merkmale, die bei standardisierten Erhebungen dem Therapeuten zur Beurteilung vorgelegt werden.
Diese Liste ließe sich noch fortführen. Die genannten Faktoren sind nicht unabhängig, sondern bedingen sich zum Teil gegenseitig. Bis auf Punkt 1 und 25 handelt es sich um therapeutenspezifische Variationsquellen. Sie beziehen sich nicht nur auf den eigentlichen Prozeß der Diagnosefindung, sondern auch auf Anamnese und Exploration, sowie auf Untersuchungen. Sie beeinflussen hauptsächlich die Inter- und Intra-Rater-Variation: der Therapeut als Variationsquelle. Kanfer et al. (1990, S. 495ff) diskutieren die typischsten Beurteilungsfehler im verhaltensdiagnostischen Prozeß und schlagen Strategien zu deren Minimierung vor.

aus Sulz: Verhaltensdiagnostik und Fallkonzeption. München: CIP-Medien 2000