Rückfall

 

Das Symptom ist abgeebbt. Der Patient ist froh, dass er es los hat. Er hätte nicht gedacht, dass es wieder verschwindet. Er traut dem Frieden noch nicht recht. Er fürchtet, dass das Symptom wiederkehrt. Er hat Angst, dass es ihn heimtückisch aus heiterem Himmel überfällt und dass er es dann nie wieder los wird. Schon geringste Anzeichen des Symptoms lassen ihn wieder das Schlimmste fürchten. Wie kann mit diesem Damoklesschwert umgegangen werden? Manche Patienten verjagen solche Gedanken und Gefühle einfach, so dass der Himmel heiterer scheint als er ist. Sie sind noch weit von einer wirksamen Rückfallprophylaxe entfernt.

 

Rückfallprophylaxe beschäftigt sich mit den Symptomauslösern. Das haben wir bereits getan. Es kann noch etwas konsequenter geschehen. Wir prüfen, ob der Patient selbst zur Symptombildung beigetragen hat

durch eine pathogene Lebensgestaltung,

durch eine pathogene Beziehungsgestaltung,

durch fehlende Kompetenzen und Ressourcen im Umgang mit dem symptomauslösenden Ereignis.

 

Bleiben diese drei Entstehungsbedingungen bestehen, so kann damit gerechnet werden, dass der Patient bei einem gleichermaßen problematischen Ereignis wieder mit Symptombildung reagiert. Wirksame Rückfallprophylaxe berücksichtigt alle drei Aspekte. Da der Therapieauftrag nicht nur darin besteht, das Symptom zu reduzieren, sondern auch darin, möglichst dauerhaft zu heilen, ist eine so verstandene Rückfallprophylaxe notwendiger Bestandteil der Therapie. Eine Therapie ist unökonomisch, wenn damit gerechnet werden muss, dass es in ein bis zwei Jahren wieder zur Erkrankung kommt.

 

Inwiefern war also die Lebensgestaltung bisher pathogen? Welche Einseitigkeit, welche Überbetonung enthielt sie? Was war zu viel: zu viel Beruf, zu viel Familie, zu viel Karriere, zu viel Sicherheit, zu viel Äußerlichkeiten? Inwiefern verschlang dieses Zuviel Ressourcen und Energien, statt sie zu geben? Was war zu wenig in diesem Leben? Wurde alles auf eine Karte gesetzt, so dass ein kompensierendes Netzwerk fehlte? Gab es nicht wirklich Erfüllendes, Sinngebendes? War es eine Suche, ohne zu wissen, was gesucht wird?

 

Was machte die Beziehungsgestaltung pathogen? War es ein ständiges Investieren, ohne je etwas zurückzubekommen? War es ein Dienen in der Hoffnung auf Erhörung? War es eine Rivalität, die sich gegenseitig das Benötigte wegnahm? War es eine ereignislose Harmonie? War es ein permanentes Zudecken explosiver Reizthemen? Oder ein unentwegtes Löschen aufflammenden Feuers? Was war zu viel in der Beziehungsgestaltung, was zu wenig? Welche Beziehung hatte zu hohen Stellenwert, welche wurde darüber vernachlässigt? Gab es zu wenig wichtige Beziehungen? Ist eventuell der Therapeut die einzige wichtige Beziehung im Leben des Patienten?

 

Problematische Lebenssituationen gehören zum Leben. Nicht jeder Mensch reagiert darauf mit Symptombildung. Wir sollten also dahin kommen, dass der Patient künftige Problemsituationen wie diejenige, die sein Symptom auslöste, nicht mehr mit Symptombildung beantwortet, sondern Bewältigungsstrategien verfügbar hat, die ihn die Situation meistern lassen. Wie gehen also Menschen, die nicht erkranken, mit solchen Situationen um, was schützt sie vor Erkrankung? Gibt es beim Patienten Defizite im Repertoire interaktioneller, emotionaler und kognitiver Kompetenzen? Welche Fähigkeiten und Ressourcen müssen aufgebaut bzw. utilisierbar gemacht werden, damit sie im Ernstfall verfügbar sind? Ist es z.B. die Fähigkeit, sich zu wehren oder Kompromisse schließen zu können oder das Positive am anderen sehen zu können?

 

In allen drei Aspekten werden in der Therapie prophylaktische Änderungen geplant und realisiert:

 

 

Meine Lebensgestaltung ist bisher pathogen Sie wird jetzt gesund erhaltend

durch zu viel ......................... durch weniger ..................

und durch zu wenig .............. und durch mehr ................

 

Der Umgang mit der symptomauslösenden Situation wurde bereits diskutiert. Auch hier geht es wieder darum, nach dem Aufbau der Änderungsmotivation die Entscheidung zu treffen, die konkrete Durchführung festzulegen, die Übung in der Situation gut vorzubereiten, d.h. das Drehbuch für diese Situation zu schreiben, das gewünschte Ergebnis zu operationalisieren und die Zielerreichung zu messen – wie oft von zehn Mal das neue Verhalten gelang und wie oft es zum gewünschten Ergebnis führte. Da der Patient diese Art des Vorgehens in der Therapie schon gelernt hat, sollte er in eigener Regie vorgehen, d.h. selbst Drehbuchautor, Regisseur und Akteur sein. Der Therapeut sollte nur Gesprächspartner sein, dem erzählt wird, was wie gemacht wurde.

 

 

Rückfallprophylaxe durch Erlaubnis des Rückfalls

 

Selbst wenn umfassende Maßnahmen der Prophylaxe getroffen wurden, wenn Lebens- und Beziehungsgestaltung gesund erhaltend sind, kann das Selbstvertrauen immer wieder schwinden und Angst vor dem Rückfall entstehen. Das ist verständlich, denn die Krankheit war ein Trauma, das die alte Welt und das alte Selbst zusammenbrechen ließ. Der Umgang mit der Angst vor der Wiederkehr dieses Traumas sollte deshalb optimiert werden. Dies geschieht analog zur Behandlung von phobischer Angst. Statt sich gegen den Rückfall zu sträuben, wird er zugelassen. Und er wird als ein zeitlich begrenztes Ereignis gewertet. Dabei wird reflektiert, dass durch die Therapie eine bleibende Kompetenz aufgebaut wurde, mit Symptomen umzugehen – auch im Rückfall.

 

Sich auf den Rückfall emotional einstellen

Angst vor dem Rückfall beschwört diesen herauf.

Erlaubnis des Rückfalls nimmt ihm das Bedrohliche.

Erkennen des Rückfalls als vorübergehende Symptombildung hilft seine Begrenztheit zu sehen.

Immer wieder an den Rückfall denken, hilft auf ihn gefasst zu sein.

Den Ernstfall in Gedanken durchspielen mit seiner erfolgreichen Meisterung bereitet mich auf diesen vor.

Erinnerung an erfolgreiche Meisterung eines Rückfalls hilft mir das Richtige zu tun.

 

Wenn das Rückfallgeschehen real in Gang kommt, gilt es, ganz bewusst das Geschehen zu verfolgen, um im rechten Moment die gelernten Bewältigungsstrategien anwenden zu können.

 

Sich auf den Rückfall kognitiv einstellen

 

Erkennen rückfallauslösender Situationen

Welche Situationen können einen Rückfall auslösen?

Was ist das Charakteristische an diesen Situationen?

Wie kann ich mit ihnen umgehen?

 

Erkennen früher Rückfallreaktionen

Welche Reaktionen sind ein beginnender Rückfall?

Was ist das Charakteristische an diesen Reaktionen?

Wie kann ich mit ihnen umgehen?

 

Kettl (1998) diskutiert das Thema des Umgangs mit Rückfällen ausführlich.

 

aus S.K.D. Sulz: Von der Strategie des Symptoms zur Strategie der Therapie

- Prozessuale und inhaltliche Gestaltung von Psychotherapien

 

weiterführende Literatur: Kettl in:

S.K.D. Sulz mit 38 Autoren: Das Therapiebuch - Kognitiv-Behaviorale Psychotherapie